运用PDCA循环管理减少中药饮片煎煮脚注错误

邓燕芳

（广州市中西医结合医院，广东 广州 510800）

处方脚注是中药处方管理的重要内容之一，历代医药学家非常重视中药脚注[1]。近年来，PDCA循环（戴明环）在质量控制方面的广泛应用[2]，取得了满意效果。为加强对处方质量的管理，促进临床合理用药，结合《处方管理办法》[3]、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017版）》[4]等对中药饮片煎煮脚注的规定，提高临床药物治疗水平。我们将PDCA循环借鉴运用于减少中药饮片处方煎煮脚注错误，规范中药饮片处方书写，对三甲评审细则内容持续改进、合理有效应用中药、降低医疗差错事故具有积极的意义。我院中药饮片处方常出现煎煮脚注错误，2017年7～12月不规范书写问题占总中药饮片处方比例约5.2%。我院于2018年1～6月开展了以“减少中药饮片处方煎煮脚注错误”为目标的品管圈活动，取得较好成效，现将情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：随机抽取2017年7月至2018年6月每月各100张中药饮片处方（含门诊部和住院部），将其分为PDCA活动前（2017年7～12月）、活动中（2018年1月）和活动后（2018年4～6月），汇总分析中药饮片处方煎煮脚注错误率。

1.2 方法

1.2.1 成立中药饮片处方煎煮脚注PDCA工作组。本着自愿原则组成工作组，包括中药房工作人员、临床药师、临床中药师等共8人，设组长1名。

1.2.2 现状把握：我院中药饮片处方（包括门诊和住院）常出现煎煮脚注错误，2017年7～12月不规范书写问题占总中药饮片处方比例约5.2%。如薄荷、砂仁等含挥发油成分较多的中药无标注“后下”，无需特殊煎煮的成分如贝母标注“先煎”等不规范书写问题。

1.2.3 目标设定：由2017年7～12月脚注错误处方数柏拉图（图1）可以看出，涉及中药饮片处方煎煮脚注错误的类型有：漏标注、标注错误、药房拦截的数量。依据“找出产生造成最大错误（80%）的主要因素（20%）”，即80/20之原理[5]，可知该三项为形成中药饮片处方煎煮脚注错误的主要力量，故应列为优先解决之要因。目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×累计百分比×圈能力）=5.20%-（5.20%×76.32×80.00%）≈2.00%，故设定在半年内将中药饮片脚注错误处方比例降至2%以内（图2）。

图1 2017年7～12月脚注错误处方数

图2 脚注不合格率目标值设定

1.2.4 制定计划并实施：通过头脑风暴会议分析的原因为：无具体管理措施、医院培训不到位、医师不熟悉中药饮片特殊煎煮内容、医师不重视饮片处方煎煮脚注的开具、药师发药前干预不足、处方点评未能做到所有处方点评、患者不配合处方修改、HIS系统不支持智能化中药饮片特殊煎煮脚注的功能等（图3）。根据分析，确定5个根本原因，并按对策方案在规定时间内进行改善，见表1。

1.2.5 减少中药饮片煎煮脚注错误率计划推进表：见表2。

表1 减少中药饮片煎煮脚注错误对策制定及施行时间

表2 减少中药饮片煎煮脚注错误率计划推进表（甘特图）

表3 改善前后数据对比表

图3 中药饮片处方煎煮错误的原因分析

2 结 果

对PDCA活动前、后中药处方脚注不合格率进行对比，2018年5月中药饮片处方脚注不合格率为1.6%，降低了3.6%（图4），达到预期效果降至2%以内的目标。见表3。

图4 2018年3月至2018年5月中药饮片煎煮脚注错误率

3 讨 论

中药处方脚注具有“医药结合”的特别需求的特征，是中医师简明地指示调剂人员对该味药的饮片采取不同的处理方法[6]，其共同目的是保证合理有效应用中药。本研究通过根本原因分析法结合鱼骨图，找出中药饮片处方脚注错误率高的原因，并通过PDCA循环进行干预，使饮片处方脚注错误率降低，达到了预期效果，但仍存在部分未解决问题：HIS系统未完善，难以实现从程序上杜绝中药饮片煎煮脚注错误处方的开立；临床药师数量不足，药学服务无法覆盖全院。另外，由于医师重视处方点评工作，对部分点评结果提出了质疑。因此，拟把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环，持续有效管理中药饮片煎煮脚注错误率。