动脉栓塞术在妇科难治性疾病中的临床应用效果

蔡浩然 卢少红 杨进琼

[摘要]目的 评价动脉栓塞术在妇科难治性疾病中的临床应用效果。方法 回顾性分析2013年1月～2018年10月我院收治的42例妇科难治性良性及恶性肿瘤患者的临床资料，根据治疗方法的不同将其分为研究组（21例）与对照组（21例）。研究组患者采用动脉栓塞术治疗，对照组患者采用传统方法治疗。比较两组患者治疗后的月经量、痛经程度、子宫体积、CA125水平、止血时间及并发症发生情况。结果 研究组患者在月经量减少、子宫体积缩小、痛经评分下降、CA125水平下降及止血时间方面均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者的并发症总发生率为19.0%，明显低于对照组的66.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 动脉栓塞术为妇科难治性良恶性疾病提供了一个安全有效的治疗选择。

[关键词]动脉栓塞术;难治性疾病;出血

[中图分类号] R711.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）6（b）-0098-05

[Abstract] Objective To evaluate the clinical application effect of arterial embolization in gynecological refractory diseases. Methods The clinical data of 42 patients with gynecological refractory benign and malignant tumors admitted to our hospital from January 2013 to October 2018 were retrospectively analyzed. According to different treatment methods， they were divided into study group （21 cases） and control group （21 cases）. Patients in the study group were treated with arterial embolization， and patients in the control group were treated with conventional methods. The menstrual volume， dysmenorrhea， uterine volume， CA125 level， hemostasis time and the incidence of complications were compared between the two groups. Results Patients in the study group were superior to those in the control group in terms of decreased menstrual volume， uterine volume reduction， decreased dysmenorrhea score， decreased CA125 level and hemostasis time， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence rate of complications in the study group was 19.0%， which was significantly lower than that in the control group （66.7%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The arterial embolization provides a safe and effective treatment option for gynecologic refractory benign and malignant diseases.

[Key words] Arterial embolization; Refractory disease; Hemorrhage

長期的临床工作中，笔者在处理常见疾病时会遇到一些棘手问题。①年轻的子宫肌瘤患者有保留子宫需求，子宫肌瘤剔除术后2年内复发率较高，再次手术的损害较大，患者难以接受;尤其对于大的子宫肌瘤患者，进行肌瘤剔除或子宫切除术时如何减少术中出血是一个难题。应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）进行术前预处理是一种有效的方案，但其价格高昂，患者不容易接受。②子宫腺肌病好发于育龄期女性，尤其对于弥漫性子宫腺肌病患者，病灶剔除术效果欠佳;长期服用避孕药治疗的依从性差，宫内放置曼月乐环的副作用表现为不规则阴道流血，患者难以耐受;而GnRH-a价格昂贵、抑制卵巢功能，不能长期使用，且停药后短时间内复发率高[1]。③因为各种原因，一些患者发现患病时肿瘤已经非常巨大或已处于癌症的中晚期，手术难度极大或失去手术机会，甚至因严重的阴道大出血，经过一般的止血方法无法控制，短时间内危及患者生命。④恶性肿瘤的手术创面大，术后出血是一个严重的并发症，二次手术无疑增加了患者的痛苦和负担。

对于以上这些棘手的问题，选择何种治疗方案来解决，是临床医生值得关注的问题。本研究应用动脉栓塞术治疗以上妇科难治性疾病，效果确切，安全有效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2013年1月～2018年10月我院收治的42例妇科难治性良性及恶性肿瘤患者的临床资料，根据治疗方法的不同将其分为研究组（21例）与对照组（21例）。对照组中，年龄35～65岁，平均（50.0±2.5）岁;子宫肌瘤6例，子宫腺肌病7例，子宫内膜癌2例，宫颈癌5例，术后盆腔出血1例。研究组中，年龄34～64岁，平均（49.0±2.3）岁;子宫肌瘤6例，子宫腺肌病7例，子宫内膜癌2例，宫颈癌5例，术后盆腔出血1例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意，本研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①患者理解相关可能性及并发症，愿意接受该治疗;②癥状性子宫肌瘤而无生育要求，包括月经量过多、疼痛、压迫直肠及膀胱致大小便困难等;③无生育要求的症状性子宫腺肌病，包括月经过多及痛经;④拒绝手术或非手术治疗失败或有多次手术史而再次手术治疗难度大的子宫肌瘤或子宫腺肌病患者;⑤子宫腺肌病合并盆腔子宫内膜异位症（含卵巢子宫内膜异位囊肿）的患者，在患者充分理解子宫动脉栓塞术（UAE）对盆腔子宫内膜异位症无效后仍要求行UAE时可选择行UAE治疗子宫腺肌病联合腹腔镜治疗盆腔子宫内膜异位症;⑥恶性肿瘤晚期出现难治性大出血患者、术后突发的腹腔内出血，经血管造影证实为子宫动脉出血患者;⑦以下情况在充分评估和医患沟通后可应用UAE：直径>5 cm的黏膜下子宫肌瘤慎用UAE，术后需密切观察以及时发现并处理肌瘤脱落后可能形成的嵌顿;直径>10 cm的肌壁间肌瘤慎用UAE;外突>50%的浆膜下肌瘤;宫颈肌瘤;⑧UAE术后复发患者，经CT血管成像数字化三维重建提示子宫动脉已复通，无卵巢动脉参与病灶供血的患者可行二次UAE治疗。

排除标准：①栓塞治疗的一般禁忌证：造影剂过敏、肾功能不全或机体严重的免疫抑制、穿刺点皮肤感染;②经CT血管成像数字化三维重建提示病灶主要由双侧卵巢动脉供血的子宫肌瘤或子宫腺肌病患者，栓塞术可导致卵巢坏死;③高度怀疑肌瘤恶变尤其是子宫肉瘤者;④带蒂的浆膜下肌瘤;⑤绝经后的子宫肌瘤;⑥子宫肌瘤合并妊娠;⑦泌尿生殖系统感染未控制[1]。

1.3方法

1.3.1术前评估  询问病史并进行评估。①详细的妇科病史：月经史（月经改变、痛经、末次月经时间）、妊娠情况及生育计划等;②内科病史：有无糖尿病、高血压、服用抗凝药物、出血史等情况;③需充分告知患者及其家属该治疗的优势和不足，预期效果和潜在的并发症等，并签署手术操作知情同意书。

治疗前检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病、心电图、胸片、子宫大小、性激素水平。良性肿瘤患者行宫颈癌筛查及诊断性刮宫子宫内膜活检，有血栓风险者行双下肢静脉血管彩超检查。

影像学评估：了解病灶血管情况以预测治疗效果。MRI是目前最清晰和准确的评估方法，也可采用CT血管成像结合数字化重建技术[2-3]。

1.3.2治疗方法  研究组患者均接受动脉栓塞术。CT血管成像结合数字化三维重建技术评估子宫肌瘤、子宫腺肌病病灶、宫颈癌或子宫内膜癌病灶及出血血管的供血动脉来源，经病灶血管网和子宫动脉对病灶重要供血的分支动脉主干完全栓塞，在PSA中影像学表现为病灶染色完全消失，子宫动脉的主干仅部分显影或完全不显影。栓塞材料选用500～700 μm海藻酸钠颗粒（KMG）（北京圣医耀科技发展有限责任公司）或聚乙烯醇（PVA）颗粒（美国库克公司），加用直径为1～3 mm的明胶海绵颗粒（广州市快康医疗器材有限公司）加强栓塞[4]。术后局部加压包扎24 h，下肢制动6 h，术后不使用抗生素预防感染。具体流程见图1[5-10]。

对照组子宫肌瘤及子宫腺肌病患者行诊断性刮宫，静脉注射缩宫素（天津生物化学制药有限公司，国药准字H13010283）20 U，qd;氨甲环酸（浙江金华康恩贝生物制药有限公司，国药准字H20130198）2.0 g，qd，止血治疗。阴道流血停止后予散结镇痛胶囊（江西康缘药业股份有限公司，生产批号：20130104）4粒，tid，口服甲基睾丸素（天津力生制药股份有限公司，生产批号：20121225）10 mg，qd。3个月为1个观察周期。宫颈癌大出血患者采用宫颈局部予云南白药（云南白药集团股份有限公司，生产批号：20121215）、纱块压迫及一般止血药物[氨甲环酸、蛇毒血凝酶（合肥兆科药业有限公司，国药准字H20121220）等]止血;子宫内膜癌患者采用一般止血药物（氨甲环酸、蛇毒血凝酶）、口服醋酸甲地孕酮（南京先河制药有限公司，国药准字H20121217）160 mg等止血，qd，3 d为评价时限。

1.4观察指标及评价标准

1.4.1月经量的临床评估标准  以患者的主观症状评估。无效：治疗后，月经量减少不明显;有效：治疗后，月经量有所减少;显效：治疗后，月经量明显减少[11-12]。月经量减少为有效+显效。

1.4.2子宫体积变化的评估  B超或CT、MRI评估测量子宫体积。正常子宫大小：长7～8 cm，宽4～5 cm，厚2～3 cm，体积56～80 cm3。无效：子宫体积缩小≤20%;有效：子宫体积缩小>20%～<50%;显效：子宫体积缩小≥50%[13]。子宫体积缩小为有效+显效。

1.4.3痛经症状的临床评估标准  术前、术后均采用慢性疼痛分级问卷量表评估痛经的程度，将无疼痛到剧痛分为10级，采用统一的视觉模拟量表（VAS）评分卡，由患者指明疼痛的严重程度。无效：术后痛经症状存在，慢性疼痛分级量表评分仅降低1个级别或术后痛经无缓解甚至继续加重。有效：术后痛经消失或术后痛经症状存在但慢性疼痛分级量表评分降低>1个级别[14-15]。

1.4.4血CA125测定方法  患者术前与术后取静脉血，血清分离后置-80℃冰箱集中待测，CA125试剂盒购自雅培贸易（上海）有限公司，采用Chemiflex，即化学发光微粒子免疫检测法（CMIA）与灵活的检测模式的结合，操作均按说明书，批内和批间变异系数符合要求，本研究血清CA125>35 kU/L认定为异常。

1.4.5止血时间  计时起点为开始治疗的时间，阴道分泌物无血性或影像学提示造影剂无外溢表示流血停止的时间。

1.4.6影响学评估  B超或CT、MRI评估测量子宫腺肌病病灶或子宫体积，观察出血情况或病灶的吸收情况等[16]。

1.4.7并发症  ①穿刺部位出血或血腫：表现为皮下肿胀，但严重时可造成盆腔腹膜后大血肿。②误栓血管：髂内动脉前干分支多，若误栓可致相应器官缺血坏死。③血栓形成：表现为下肢肿胀、肤色变白、皮温升高，栓子脱离可出现肺脑栓塞而危及患者生命。④感染：切口感染少见，栓塞后病灶坏死而形成无菌性炎症，表现为引导排液增多、子宫或盆腔部位疼痛。体温≥38.5℃。⑤再次大出血：治疗后3个月内≥2次，一次出血量≥200 ml。⑥贫血加重：3个月内血红蛋白下降≥20 g/L。⑦进一步手术治疗。

1.5统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗效果的比较

研究组患者选择子宫动脉栓塞治疗当中插管及栓塞均一次性成功，成功率为100%，对照组经过一般的方法治疗，临床症状也得到改善，治疗时间较长。研究组患者在月经量减少、子宫体积缩小、痛经评分下降、CA125水平下降及止血时间方面均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2血管造影表现

研究组中13例子宫肌瘤及子宫腺肌病患者造影提示子宫动脉迂曲、形态失常，子宫体积增大、血管分支增多，其中1例子宫肌瘤子宫动脉造影后显示明显的肿瘤染色。宫颈癌及子宫内膜癌、术后盆腔内出血患者造影提示有明显的出血停止，表现为造影剂无外溢。

2.3两组患者并发症总发生率的比较

患者均未发生穿刺部位血肿形成、异位栓塞、血栓形成等严重的并发症。研究组患者的并发症总发生率为19.0%，明显低于对照组的66.7%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

3.1妇科难治性疾病

①子宫肌瘤及子宫腺肌病是育龄期妇科常见妇科良性肿瘤，近年来发病年轻化并且发病率升高，最主要的症状为月经过多及痛经，严重影响女性的健康及生活质量。尤其是巨大子宫肌瘤、弥漫性子宫腺肌病，一般药物治疗效果欠佳，目前效果较确切的GnRH-a，因价格高昂且抑制卵巢功能，副作用明显，不宜长期使用[1]。而这类患者盆腔血管丛丰富、增粗，手术处理过程中极易出现大出血、止血困难，尤其对于有盆腔手术史患者，手术风险更高，难度更大。②在基层医院，因宫颈癌、子宫内膜癌晚期阴道大出血而就诊的患者较多，对于这类患者，通过一般的止血方法治疗，效果差、止血时间长，严重可危及患者生命。③手术作为一种创伤性的治疗手段，术后出血是一个严重的术后并发症，尤其对于晚期卵巢癌患者，手术创面大，术后出血的发生率更高。行二次手术探查止血，于患者、家属及医生，都难以接受。

3.2动脉栓塞术的价值

对于以上这些妇科难治性的疾病，介入动脉栓塞术通过子宫动脉将病灶血管网栓塞后，阻断了病灶的血供，使出血能得到快速控制，失血减少，子宫肌瘤或子宫腺肌病病灶缩小甚至消失，症状明显改善[16-19]。

本研究结果提示，研究组患者在月经量减少、子宫体积缩小、痛经评分下降、CA125水平下降及止血时间方面均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者的并发症总发生率为19.0%，明显低于对照组的66.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。

3.3栓塞术需要注意的问题

要严格把握治疗的适应证及禁忌证，对于一些特殊类型的子宫肌瘤（如带蒂的浆膜下肌瘤、高度怀疑恶变的肌瘤、宫颈肌瘤、UAE术后复发），要慎用该技术，或者可以选择UAE作为术前预处理，再进一步行手术治疗。

动脉栓塞术的并发症发生率较低，但是一旦发生，后果非常严重，需引起足够的重视，常见的并发症[1]包括以下几种。①穿刺部位出血或血肿：较为常见，表现为皮下肿胀，但严重时可造成盆腔腹膜后大血肿。术前排除凝血功能障碍、操作轻柔，预防是关键;轻者可局部压迫止血。②感染：切口感染少见，栓塞后病灶坏死而形成无菌性炎症，表现为阴道排液增多、子宫或盆腔部位疼痛。抗感染治疗一般有效，若处理不当可致脓毒血症。③误栓血管：髂内动脉前干分支多，若误栓可致相应器官缺血坏死。④血栓形成：栓塞剂误栓或过度压迫穿刺点可导致动脉血栓形成，多发生在术后1～3 h，术后需间隔30 min检查足背动脉搏动情况。出现动脉栓塞时需平衡溶栓与继发出血等风险，做好手术取栓的准备。下肢的制动、术后卧床等可致静脉血栓形成，表现为下肢肿胀、肤色变白、皮温升高，一旦栓子脱离可出现肺脑栓塞而危及患者生命。

对卵巢功能的影响及术后妊娠问题：栓塞剂随血流进入卵巢动脉使卵巢功能下降;栓塞后子宫内膜受损而致不良妊娠结局，对于有生育要求的患者治疗需慎重[1]。

综上所述，动脉栓塞术在治疗巨大子宫肌瘤、弥漫性子宫腺肌病、晚期宫颈癌和子宫内膜癌大出血及妇科术后盆腔大出血等方面效果确切、安全、快速，在规范操作下手术并发症少，为妇科难治性良恶性疾病提供了一个安全有效的治疗选择[20]。但对于有生育要求的良性肿瘤患者治疗需慎重。

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（收稿日期：2019-02-12  本文编辑：任秀兰）