自体心包主动脉瓣重建术在主动脉瓣狭窄病变的临床应用

陈文 刘永春 郑晓宇 叶世高 石俊杰

南宁市第一人民医院胸心血管外科（南宁530022）

主动脉瓣狭窄病变主要是指主动脉瓣开放不完全，使收缩期心脏射出的血流受到限制，严重影响了患者的生命健康。研究表明年龄＞65 岁的人群中2%患有独立的主动脉瓣钙化狭窄，29%出现不伴狭窄的年龄相关的主动脉瓣硬化。主动脉狭窄在男性和高龄人群中更为普遍。在65 ～75 岁、75 ～85 岁和85 岁以上的人群中，主动瓣狭窄的发生率为1.3%、2.4%、4%［1］。其常见病因为：退行性病变、主动脉瓣二瓣化畸形和风湿性心脏病。主动脉瓣置换术仍是主动脉瓣狭窄病变治疗指南中的金标准［2］。近年来，随着手术技术的发展，主动脉瓣修复逐步备受关注，但主动脉瓣修复的报道仅限于主动脉瓣返流的治疗。本文回顾分析2017年10月至2019年6月应用自体心包主动脉瓣重建术技术治疗的15 例主动脉狭窄病变患者，探讨该术式的可行性、安全性、有效性和存在问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究新的自体心包主动脉瓣重建术和该手术的临床研究经过南宁市第一人民医院伦理委员会批准同意，并与参与该研究的患者签订知情同意书。本组15例患者，男10例，女5 例，平均（65.2 ± 7.8）岁。其中6 例为主动脉瓣二瓣化畸形，1 例伴有主动脉根部溃疡，3 例伴有主动脉根部扩张，3 例伴有二尖瓣、三尖瓣中度关闭不全；心功能Ⅱ级4 例、Ⅲ级9 例、Ⅳ级2 例；伴有甲亢及肺炎的1 例；伴有脑梗死1 例；术前平均主动脉瓣跨瓣压为（75.2 ± 26.4）mmHg、平均主动脉跨瓣流速（427.9 ± 90.1）cm/s、平均左心室舒张末直径（56.1±10.3）mm、平均EF%（48.1±12.3）%。

1.2 方法手术：全身麻醉，正中开胸，取大小7 cm × 7 cm 自体心包，并剃除心包表面脂肪组织，用0.6%浓度的戊二醛溶液浸泡心包膜10 min，重复漂洗10 min，主动脉根部及腔静脉插管建立体外循环，横形切开主动脉管壁，经左右冠状动脉开口灌注HTK 液，探查病变情况，剪除病变主动脉瓣叶，测量窦管交界直径及主动脉瓣环直径，标记窦管周径3 等分，并标出各自3 等分的中点；然后根据窦管交界直径，将固定的心包根据窦管交界直径制作3 个等份新的瓣叶，光滑面向左室面，从瓣环的最底部开始，用5/0的Prolene 线连续缝合，分别将3 个新的心包瓣叶缝合至瓣叶交界顶端，调整并固定于主动脉壁，复温，缝合主动脉切口，排气，辅助循坏，血流动力学稳定后常规停机拔出插管及关胸，术中食道超声检查见重建主动脉瓣叶开闭良好。其中3 例同期做了二尖瓣、三尖瓣成形术；3 例做了升主动脉替换术；1 例同期做了ECMO 辅助。见图1 ～3。

1.3 术后随访所有参与该研究的患者术后均在南宁市第一人民医院胸心血管外科门诊进行随访。在手术后1 周、3、6 个月，用超声心动图对研究患者进行主动脉瓣跨瓣压、主动脉瓣跨瓣流速、主动脉瓣返流、左心室大小情况评估。

图1 取下来的自体心包Fig.1 Autopericardium removed

图2 制作瓣膜模型Fig.2 Making a valvular model

图3 自体心包主动脉瓣重建Fig.3 Autologous pericardial aorticvalve reconstruction

2 结果

15 例手术转体外循环时间为（185.3 ± 35.4）min，主动脉阻断时间为（125 ± 20.5）min，术中无中转为人工瓣膜置换术，住院期间无死亡病例，术后均未抗凝。

随访1 至20 个月，术后1 周、3、6 个月平均主动脉瓣跨瓣压降低至分别（13.5 ± 6.0）、（11 ±3.5）、（10 ± 2.0）mmHg，而术后平均主动脉瓣跨瓣流速降至（169.3 ± 48）、（160.5 ± 60.1）、（145 ±15.2）cm/s，左心室较前明显缩小，无明显主动瓣返流。在随访期间，无死亡病例，未出现血栓栓塞事件。

3 讨论

主动脉瓣狭窄病变的治疗手术目前主要是机械瓣或生物瓣置换，机械瓣膜需要终身抗凝，而生物瓣膜则由于衰败而需面临着再次手术。虽然人工瓣膜置换技术及抗凝治疗取得了显著的进展，但由血栓或血管翳造成的人工瓣膜梗阻及存在的瓣膜不匹配现象仍然是严重的瓣膜相关并发症［3］。ROSS 手术尽管优秀，但也有面临肺动脉瓣移植的失败风险。然而对于自身主动脉瓣修复术，仅限于主动脉瓣关闭不全患者。日本学者OZAKI 团队［4-6］报道了一种自体心包主动脉瓣重建手术，该手术应用范围包括了各种主动脉瓣病变，且该术避免了传统人工瓣膜置换抗凝或衰败风险，手术效果好。

OZAKI 等［6］从2007年4月到2011年9月对各种主动脉瓣病变做了404 例自体心包主动脉瓣重建术，其中无手术中途转换为人工瓣膜置换术。53个月随访成活率为87.7%。免除再手术率为96.2%。术前平均峰值压力梯度通过超声心动图主动脉瓣为（73.5 ± 38.2）mmHg。术后1 周压力梯度降低（19.8 ± 3.7）mmHg 和术后3.5年压力梯度降低（13.8 ± 3.7）mmHg。在超声心比动图的评估下主动脉瓣返流程度轻度微小。OZAKI 及其团队研究结果与本研究结果基本相似，本研究的15 例主动脉瓣狭窄病变的患者中，在术后1 周、3、6 个月随访中，术后监测主动脉跨瓣压明显下降及未存在明显返流，且左心室明显变小。国外HAMMER等［7］均已经开展了此种术式，均取得了不错的临床效果。国内张海波等［8］报道了自2015年至2017年完成自体心包主动脉瓣成形术27 例，术后随访3 至13 个月，患者心脏功能和主动脉瓣功能稳定，无主动脉瓣明显反流或正向流速增快。

自体心包主动脉瓣重建手术未破坏其原来整个左心系统流出道的自然性，使其左心系统在收缩及舒张周期中处于最佳的血液流动学状态，因而术后患者左心室构型和功能恢复较快，患者可得到最佳的预后，且避免抗凝及瓣膜衰败风险。

抗原性和戊二醛处理是引起异种生物瓣钙化和衰败的两个主要因素。自体心包取材容易，无组织抗原性，组织学上有间皮层、弹力纤维及胶原纤维，具有较好的弹性、抗张性和组织相容性；而且自体心包制作时戊二醛处理时间显著缩短，因此，在一定程度上基本克服了异种生物瓣的缺陷，这与KOSTOLNY 等［9］报道自体、同源和异种心包组织修补瓣叶穿孔均可取得较好的中远期效果是一致的。当然与目前的人工瓣膜确切的有效性相比，它最终的有效期需进一步的随访。

心包主动瓣重建术对于自体主动脉瓣膜不能成形的儿童及瓣环＜19 mm的成人主动脉瓣病变患者来说是绝对的手术适应症。尽管现在儿童主体动脉瓣狭窄病变患儿采取介入球囊扩张可取到相当好的疗效，但其却面临着X 线的辐射影响，而本研究的手术方式既避免了这辐射的副作用，且自体心包具有生物活性，在儿童患者，其瓣叶可随着生长发育一起生长，这对维持良好的血液流动学至关重要；OZAKI 等［10］对1 例单叶瓣的14 岁男孩做了心包主动脉瓣重建术，效果良好。而对于小瓣环主动脉瓣病变的成人，该术式避免了扩大瓣环手术，明显减少了巨大的手术风险。

自体心包主动脉瓣重建术具有术后良好的血流动力学，不需要服用抗凝药，且不需要任何外用材料导致更好的成本效益和可能增加对感染的耐受性。此外，这个过程能够保持左心室、主动脉瓣、主动脉瓣环、主动脉瓣、主动脉窦、主动脉的协调性以让主动脉瓣功能最大化［11］。但本研究局限性是缺乏长期性随访，仍需要对进行大规模的研究做长时间的随访。

总之，经戊二醛处理的自体心包主动脉瓣重建术使主动脉瓣有良好的开放及关闭性从而具有良好血液流动学效应，其近中期结果是优良的。