透刺法联合下肢肌力训练纠正偏瘫步态的疗效

李久芬 喻良文 江烨

1广州中医药大学（广州510006）；2广东省第二中医院（广州510095）

中风具有高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率及多并发症等“四高一多”特点［1］。随着医疗技术不断提升，中风患者的存活率明显升高，但存活者中70%～80%留有运动功能障碍，如痉挛性偏瘫步态［2］。偏瘫患者行走不易保持平衡，耗能增加，行走不对称，行走路径倾斜［3］，在偏瘫状态下行走会使下肢肌痉挛进一步加重，并且会造成健侧关节、肌肉劳损，不仅影响患者的生存质量，还加大了患者发生意外的概率［4］。目前常见的治疗偏瘫步态的方案有镜像视觉反馈疗法、矫形器治疗、物理因子治疗、药物治疗等。然而，镜像疗法易使患者产生疲劳［5］；步态矫形器治疗常常会强化异常运动模式；物理因子治疗需承担高昂的费用；药物治疗在短期内可取得较可观的效果，但持续时间不长，且口服药物存在副作用，如恶心、抑郁等反应［6］。中医方面的治疗手段以针灸、推拿及中药治疗为主，其中针灸更具优势，然其疗程较长、见效较缓，治疗效果不够理想。因此，本研究在传统针刺的基础上寻求创新，探求一种可加速患肢功能恢复、疗效更加显著的疗法。

透刺法，又名透针法，广泛用于中风后痉挛性偏瘫，且效果良好［7-8］。然针刺治疗注重于肢体肌力的提高，而偏瘫步态的康复不仅是单纯肌力的提高，而是运动模式的康复，因此，需要运用针刺理论结合下肢功能训练，指导患者临床康复。现笔者尝试研究透刺法结合下肢功能训练对脑卒中患者偏瘫步态的康复效果，望为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经广东省第二中医院医学伦理学委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。选择2018年3月1日至2018年10月1日于广东省第二中医院针灸康复科就诊的脑卒中后呈偏瘫步态的患者60 例，采取随机数表法将患者随机分为观察组和对照组，每组30 例。治疗前，两组患者年龄、性别、病因等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。研究过程中无剔除及脱落病例。

1.2 纳入标准（1）确诊为脑出血或脑梗死，诊断符合第四届全国脑血管病会议通过的诊断标准［9］；（2）病情稳定，单侧偏瘫，下肢感觉正常，病程1 ～6 个月，Brunnstrom 运动分期：痉挛期（Ⅲ～Ⅳ期）；（3）年龄35 ～77 岁；（4）借助辅助器或一人帮助可以安全步行6 m 以上；（5）有良好的认知功能，简易智力检测评定（mini-mental state examination，MMSE）＞21 分，能听从治疗师的指令，配合训练。

表1 两组一般资料Tab.1 General clinical data of the study subjects

1.3 排除标准（1）合并有严重的心肺、肾功能不全者；（2）合并有其他影响步行能力的神经肌肉骨骼疾病等因素：如震颤、不自主运动、帕金森病、各种严重骨关节疾病等；（3）有严重情感障碍、失语或聋哑人、视力障碍等不能完成或不能配合治疗者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组进行内科基础治疗及中风后常规的康复训练和下肢功能训练。

1.4.1.1 中风后常规的康复训练包括坐位训练、站立训练、移动能力训练、步态训练、上肢及手的训练、上下楼梯训练、日常生活能力训练［10］。

1.4.1.2 下肢肌力训练关节活动度训练及肌力训练，包括骨盆稳定训练，如健侧卧位患侧下肢外展训练，仰卧位屈髋屈膝训练。纠正膝僵直的训练，如俯卧背腿训练，健侧卧位伸髋屈膝拉伸股四头肌。纠正足内翻合并足下垂和足趾卷屈的训练，如坐位或仰卧位、勾小腿练习、足外翻练习。

1.4.2 观察组在对照组基础上增加透刺治疗。透刺治疗［11］取穴：头针-取健侧顶颞前斜线；体针-上肢：患侧肩髃透臂臑、臑会透天井、四渎透外关、阳溪透偏历；下肢：患侧髀关透伏兔、阳陵泉透悬钟、曲泉透阴包、丘墟透足临泣、太冲透解溪。可随证配穴。针具：环球牌一次性不锈钢针灸针毫针，规格为0.30 mm × 25 mm、0.30 mm × 40 mm 及0.30 mm×75 mm。操作方法：取仰卧位，暴露上下肢针刺部位，进行常规消毒处理。头针：健侧顶颞前斜线分为五等份，取0.30 mm × 25 mm，进针时针与头皮呈30°，针尖自前神聪刺向悬厘穴，刺入5 针，排刺，行捻转手法，针感以头觉热胀为度，得气后留针至常规康复训练结束。体针：针刺时采用透刺法，针体与皮肤呈45°进针，所有针刺均避开大动脉。根据患者局部肌肉的丰厚程度选择进针深度。透刺进针后行平补平泻法，以酸、麻、胀感，或有扩散、传导感，患者耐受为度。30 min 后出针。腧穴的定位和针灸意外情况的处理方式参照《针灸学》（第9 版版规划教材），出针后按压止血，1 次/d，6 次/周。

1.5 评价标准为了减少实验差异，康复训练、步态观察、指标评定均由同一个康复治疗师实施。

1.5.1 步行能力治疗前后分别采用Holden 步行功能评定量表［12］评估患者步行能力。

1.5.2 肌力评估治疗前后分别采用改良Lovett肌力测定法［13］进行肌力评估。

1.5.3 平衡功能测评治疗前后分别采用Fugl-Meyer 平衡功能测评表［14］评估患者的平衡能力。

1.5.4 日常生活独立能力评估治疗前后分别采用Barthel 指数评定量表［15］评估患者的日常生活独立能力。

1.6 统计学方法通过SPSS 22.0 进行数据统计分析，Shapiro-Wilk 检验正态性，符合正态分布的数据用表示，不符合正态分布的数据用四分位数表示，计数资料用构成比描述。Levene 检验方差齐性。符合正态分布和方差齐性的两组计量资料用两独立样本t检验，不符合正态分布和方差齐性的两组计量资料比较用非参检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验前后两组步行能力比较两组患者治疗前后Holden 评估均不符合正态分布且方差不齐性。经非参数检验，两组治疗前Holden 评估比较差异无统计学意义（P= 0.610），具有可比性。经治疗8 周后，两组患者的Holden 评估观察组优于对照组，差异有统计学意义（P= 0.035）。见表2。

表2 两组治疗前后Holden 评估对比Tab.2 Holden assessment before and after treatment in both groups of patients M（P25，P75）

2.2 实验前后两组肌力比较两组患者治疗前后肌力评分均不符合正态分布且方差不齐性。经非参数检验，两组治疗前肌力比较差异无统计学意义（P= 0.119），具有可比性。经治疗8 周后，两组患者的肌力比较观察组优于对照组，差异有统计学意义（P=0.003）。见表3。

表3 两组治疗前后肌力对比Tab.3 Comparison of muscle strength scores before and a fter treatment in both groups of patients M（P25，P75）

2.3 实验前后两组Fugl-Meyer 平衡评分比较两组患者治疗前后Fugl-Meyer 平衡评分均不符合正态分布，治疗前的Fugl-Meyer 平衡评分方差不齐性，治疗8 周后的Fugl-Meyer 平衡评分方差齐性。经非参数检验，两组治疗前Fugl-Meyer 平衡评分比较差异无统计学意义（P= 0.388），具有可比性。经治疗8 周后，两组患者的Fugl-Meyer 平衡评分观察组优于对照组，差异有统计学意义（P=0.026）。见表4。

表4 两组治疗前后Fugl-Meyer 平衡评分对比Tab.4 Comparison of Fugl-Meyer balance scores before and after treatment in both groups of patients M（P25，P75）

2.4 实验前后两组日常生活独立能力比较两组患者治疗前后Barthel 指数评分均不符合正态分布，治疗前的Barthel 指数评分方差齐性，治疗8 周后的Barthel 指数评分方差不齐性。经非参数检验，两组治疗前Barthel 指数评分比较差异无统计学意义（P=0.653），具有可比性。经治疗8周后，两组患者的Barthel 指数评分观察组优于对照组，差异有统计学意义（P= 0.000）。见表5。

表5 两组治疗前后Barthel 指数评分对比Tab.5 Comparison of Barthel index scores before and after treatment in both groups of patients M（P25，P75）

3 讨论

本研究通过运动解剖学分析，在常规治疗治疗的基础上，结合透刺法与Brunnstrom 技术，设计具有针对性的运动康复手法，以期最大限度恢复患者行走功能。治疗8 周后，观察组和对照组患者治疗前后Holden 评分、肌力评估、Fugl-Meyer 平衡评分、Barthel 指数评分比较差异有统计学意义，提示观察组步行能力、肌力、平衡能力和日常生活独立能力等各项指标得分均优于对照组。以上结果表明透刺法联合下肢肌力训练纠正偏瘫步态的效果更明显，单纯的康复训练对外周神经的刺激量较少，对脑卒中患者偏瘫步态的改善还存在不足。

观察组选取的透刺法所取穴位为广东省第二中医院针灸康复科在长期临床实践中总结的针对痉挛性瘫痪的经验效穴［11］。中医对中风后痉挛性瘫痪的针刺治疗主要有阴经选穴、阳经选穴、阴阳经选穴3 种，本研究遵循《素问·生气通天论》“阳气者，精则养神，柔则养筋”的观点，认为中风患者久病耗伤气血，瘀血内结，气血运行不畅，筋脉失其濡养发为痉挛。选多气多血的阳明、少阳经，调补阳气，以柔筋止痉。另从生物学机制分析［16］，针刺阳经，可以促进PKA mRNA、PKC mRNA的表达，IP3、DAG 水平降低，降低细胞内钙离子浓度，从而减轻脑卒中偏瘫痉挛状态。因此，体针选则阳经的腧穴为主，以补气活血，改善患者步态和步行能力。因此，观察组患者的步行能力恢复情况与对照组比较明显改善。

头针取健侧顶颞前斜线，位于外奇穴前神聪与颞部悬厘穴之间的连线。从解剖角度分析，躯体运动中枢位于顶颞前斜线皮层下，上1/5 主治对侧下肢和躯干偏瘫，中2/5 治疗对侧上肢偏瘫，下2/5 治中枢性面瘫、脑动脉粥样化等［17］。灵枢《经筋》曰：“左络于右，故伤左角，右足不用，命日维筋相交。”因此，头针取健侧顶颞前斜线，刺激该区域以治疗脑卒中后患侧肢体运动不利。研究认为头针针刺具有明显的即刻效应，在针刺即刻出现肌力的提高，这一效应随出针或得气感消失而减弱［18］，因此，本研究采取留头针进行康复训练，双向刺激神经中枢，促进大脑皮层功能的恢复与建立。

下肢肌力训练中，通过运动训练增强骨盆的稳定性、并增强腘绳肌肌肉力量，降低股四头肌肌张力，改善膝关节屈伸能力，同时锻炼小腿后侧肌群的伸展性，缓解后侧肌群痉挛，从而协调一致，纠正足内翻合并足下垂和足趾卷屈［19］，提高患者的步行能力和平衡能力。

透刺法相较于药物、手术，具有疗效明显、安全可靠、操作便捷、适应症广泛的特点，可复制性强，有利于在临床推广［20］。本研究透刺法联合下肢肌力训练对脑卒中患者步态改善与单纯的康复训练相比效果更加显著，对提高患者生存质量有更加积极的作用，该康复手段值得临床推广应用。