阿托品联合硝普钠预处理减少三叉神经半月节压迫后三叉神经-心反射

王长明 关占颖 张静 肖贺 胡晓曼 马逸

中国医科大学人民医院1麻醉科，4神经外二科（沈阳110016）；2北部战区总医院浑南分院麻醉科（沈阳110016）；3辽宁省军区沈阳第七离职干部休养所（沈阳110000）

三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是一种顽固的颜面部疼痛，经皮压迫三叉神经半月节（percutaneous compression of the trigeminal ganglion，PCTG）是目前一种临床上治疗顽固性TN 可供选择的有效微创手术方法［1-3］，然而在PCTG 治疗过程中其能够引起显著的血流动力学变化（同步出现血压骤升与心动过缓，甚至心搏骤停），研究［4-6］显示这种现象的发生归因于三叉神经-心反射（trigemino cardiac reflex，TCR）。如何在PCTG 治疗过程中减低TCR的发生率一直是麻醉医生及临床医生思考的问题。研究［7］表明PCTG 治疗前应用硝普钠（sodium nitroprusside，SNP）能够有效预防TCR 相关的血压骤升，然而在此过程中，TCR 相关的心动过缓和心脏骤停却得不到很好的预防，阿托品是预防TCR 相关的心动过缓、心脏骤停的药物选择，然而其却无法预防血压的骤升［4］，并且很少有研究关注阿托品引起PCTG 后心动过速［8］。因此基于以往的研究结果，本研究希望联合应用SNP 和阿托品各自的优势来预防TCR的发生，同时在应用SNP 基础上通过不同剂量的阿托品比较，探寻一个相对合适的阿托品使用剂量，既能够预防心动过缓和心脏骤停，又能减少PCTG 后心律失常发生率。

1 资料与方法

1.1 病例选择、分组及一般资料本研究已在2014年1月获得辽宁省人民医院伦理委员会批准，告知患者及家属并签署知情同意书。选择辽宁省人民医院2014年2月至2015年2月择期行PCTG 治疗TN 患者120 例（确切病例数是122 例，A 组中2 例患者在PCTG 操作过程中出现短暂的心脏骤停被排除），美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级，按随机数字表法随机、单盲分为4 组：对照组（A 组）和观察组（B、C 及D 组）：A 组（n=29），PCTG 治疗前SNP 处理组；B 组（n=30），PCTG治疗前0.002 mg/kg 阿托品联合SNP 处理组；C 组（n=31），PCTG 治疗前0.004 mg/kg 阿托品联合SNP处理组；D 组（n=30），PCTG 治疗前0.006 mg/kg 阿托品联合SNP 处理组（参考阿托品说明书确定各组阿托品浓度，所有研究患者均由同一术者完成，并且笔者亲自参与观察记录，其他麻醉医师管理的患者被排除）。纳入标准：（1）患者经过临床观察知情告知后同意进行治疗的患者；（2）原发的三叉神经痛患者，非继发性三叉神经痛患者（如：颅内肿瘤占位）；（3）心肺功能正常。排除标准：（1）心动过缓患者（＜50 次/min）；（2）有精神心理或神经方面疾病；（3）有严重的心、肺、脑、肾疾病；（4）有试验用药过敏的患者；（5）外籍患者；（6）文盲、语言难以沟通、不合作的患者。4 组患者年龄、性别和体质量比较差异无统计学意义（表1）。

表1 4 组患者一般情况年龄、性别和体质量比较Tab.1 Comparison of age，sex and weight of general conditions in four groups of patients ±s

表1 4 组患者一般情况年龄、性别和体质量比较Tab.1 Comparison of age，sex and weight of general conditions in four groups of patients ±s

组别A 组B 组C 组D 组P 值男性［例（%）］10（34.5）12（40.0）10（32.3）9（30.0）0.864年龄（岁）63.7±12.8 64.8±9.1 65.1±8.6 62.1±9.6 0.161体质量（kg）63.5±9.1 66.3±11.2 62.9±9.0 66.9±13.0 0.404

1.2 手术方法参考MULLAN 等［9］的方法并进行改良，患者行全麻插入喉罩后，患者取仰卧体位，头部自然正中位，侧位C 型臂显示双侧骨性耳道完全重叠。进针点选择在病侧口角外2.5 cm 处，另2 个参考点分别为同侧瞳孔内缘和颧弓水平外耳道前3 cm。在侧位C 型臂监视下以14 号穿刺针穿刺卵圆孔，当针尖抵达颅底卵圆孔时即撤出针芯，通过穿刺针将4# Fogarty 球囊导管经卵圆孔放入Meckel 腔内。撤出球囊导丝，再用非离子造影剂Omnipaqne 充盈球囊。维持球囊充盈2 ～6 min后排空球囊，并与穿刺针同时撤出。压迫穿刺点5 min，待患者苏醒，治疗过程完毕。

1.3 麻醉方法患者术前30 min给予地西泮10 mg，患者皆在病房开放静脉通路，入室后给予面罩吸氧，常规监测BP、ECG、SPO2。4 组患者均采用相同的麻醉诱导及维持方式，麻醉诱导：丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼4 μg/kg，氯化琥珀胆碱2 mg/kg快速诱导，麻醉诱导后充分给予患者通气吸氧气，待患者睫毛反射消失，麻醉医师置入合适型号欧普乐喉罩。术中麻醉维持：术中持续泵入瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）、丙泊酚4 mg/（kg·h）及氯化琥珀胆碱30 μg/（kg·min），SNP 泵注的速度为0.5 mg/（kg·min），术中根据血压变化进行调节。

1.4 观察指标手术中在5 个时间点观察心血管参数（SBP、DBP 和HR）：麻醉前（T0）、穿刺前（T1）、压迫时（T2）、压迫结束后1 min（T3）和手术结束后1 min（T4）；同时观察T3时间点时各组患者HR 变化情况，当HR ＞100 次/min 时为心动过速。

1.5 统计学方法统计分析应用SPSS 16.0 软件，记量资料以均数±标准差表示，心血管参数比较采用重复测量数据的多元方差分析（multivariate analysis of variance，MANOVA）；计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4 组患者不同时间点血流动力学的比较情况与A 组比较：SBP 和DBP 值在B、C 和D 组中所有时间点比较差异无统计学意义，HR 值在C 组（T2，T3：P＜0.001，P＜0.001）和D 组（T2，T3：P＜0.001，P＜0.001）中T2和T3比较差异有统计学意义。组内比较：SBP、DBP 和HR 值在T1和T2之间比较，SBP 和DBP 值在4 组中比较差异无统计学意义，HR 值在A 组（P＜0.001）、B 组（P＜0.001）和D 组（P＜0.001）中比较差异有统计学意义，HR 值在C 组比较差异无统计学意义（表2）。

表2 4 组患者不同时间点血流动力学的比较情况Tab.2 Comparison of hemodynamics at different time points in four groups of patients ±s

表2 4 组患者不同时间点血流动力学的比较情况Tab.2 Comparison of hemodynamics at different time points in four groups of patients ±s

注：与A 组比较，##P ＜0.05；组内T2与T1比较，**P ＜0.05

SBP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 DBP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 A组158.5±24.8 120.6±26.6 131.2±29.1 128.2±21.6 139.0±17.2 88.2±11.9 70.8±14.5 77.2±18.5 75.9±13.4 82.1±12.1 81.5±11.8 72.8±11.8 50.9±6.7**81.9±16.0 84.2±12.7 B组166.1±25.8 124.4±25.5 135.0±27.5 126.9±20.2 146.4±14.0 91.1±10.3 70.7±15.8 78.3±16.8 80.7±13.6 87.1±11.8 75.8±11.7 68.7±9.8 52.2±10.1**88.5±11.8 79.1±7.9 C组156.3±22.4 115.4±27.0 127.9±19.8 131.3±15.3 143.9±18.4 87.9±9.8 69.6±15.6 81.6±12.8 80.3±12.0 85.9±10.1 79.1±12.5 72.2±17.7 78.2±12.8##96.6±14.6##82.5±14.0 D组160.5±32.8 115.9±23.8 127.9±36.4 132.5±15.1 141.6±21.3 87.9±12.0 70.1±13.7 76.8±22.8 79.7±10.9 87.1±11.2 78.6±15.9 70.5±12.8 87.5±15.4##**111.7±18.2##84.3±18.6

2.2 4 组患者在T3 时间点心率的变化情况在T3时间点A、B、C 和D 组中HR ＜100 次/min 发生率分别是72.8%、73.3%、61.3%和36.7%；100 次/min ≤HR ＜110次/min发生率分别是17.2%、16.7%、16.1%和10.0%；110 次/min ≤HR ＜120 次/min 发生率分别是0、0、12.9%和16.7%；HR ≥120 次/min 发生率分别是0、0、9.7%和36.7%。

3 讨论

PCTG 是一项治疗TN 可供选择的技术［10］，然而PCTG 治疗过程中能够给患者带来显著的血流动力学变化，如心动过缓、心脏骤停及高血压［7］，研究表明显著血流动力学变化与TCR 相关［11］，TCR 是一个复杂的脑干反射，其作用机制至今不是十分清楚，然而到目前为止仍旧缺少PCTG 相关TCR 方面的研究。

如何最大化PCTG 治疗效果及最小化PCTG 副作用是治疗者关注的重点研究表明操作相关的心动过缓，甚至心脏骤停与迷走神经反射相关［12］，然而研究显示血压的骤然升高可能与外周血管阻力骤然升高相关（交感神经反射）［6］，为什么会同步出现心动过缓、心脏骤停与血压的骤然升高反常现象，至今没有研究给予合理的解释。本研究临床观察显示PCTG 治疗过程中心动过缓或（和）心脏骤停和瞬间血压骤升现象同步出现［7］，这种现象与CHEN 等［13］临床观察结果相符。研究［7］显示，穿刺前即刻静脉泵注SNP 能够有效预防PCTG 相关的瞬间血压骤升，研究报道SNP 能够导致反射性的心动过速［14］，临床观察显示小剂量、短时间应用SNP 并未出现反射性的心动过速，同时对心动过缓或心脏骤停无明显影响，研究［11］表明PCTG 治疗前给予抗胆碱酯酶药（阿托品）在一定程度上能够预防PCTG 相关的心动过缓或心脏骤停，很少有研究关注抗胆碱酯酶药（阿托品）所导致压迫后的心动过速，如果PTCG 前没有应用SNP 心动过速可能引起血压明显波动，这是操作者和麻醉医师不愿见到的现象，因为解剖学研究显示卵圆孔附近存在几个动脉和神经组织结构，血压明显波动会增加脸颊血肿和脑血管意外的风险，尤其老年患者风险性更大。SWEET 等［15］强调突然动脉压波动可能是诱发颅内出血的一个因素。在这里笔者无法给出心动过缓或（和）心脏骤停和PCTG 后心动过速哪个对患者而言风险性更大，本研究结合以往研究显示PCTG 后颅内出血及感染是患者主要死亡原因，笔者不知道是否血肿发生与PCTG 时血压明显波动、心动过速或其他原因有关联，笔者试图通过外部药物干预降低瞬间心动过缓、血压骤升和PCTG 后心动过速的发生率保证血流动力学平稳。

观察结果显示对照组中2 例患者出现短暂的心脏骤停，阿托品组患者未出现这种现象，说明阿托品预处理能够预防心脏骤停发生，0.002 mg/kg阿托品组患者预处理无法有效预防PTCG 相关的心动过缓，0.006 mg/kg 阿托品组患者预处理能够有效抑制PTCG 相关的心动过缓，但是压迫后心动过速的发生率明显增加，0.004 mg/kg 阿托品组预处理能够有效抑制PTCG 相关的心动过缓，压迫后心动过速的发生率明显降低。

相关研究显示PTCG 相关的心动过缓是和迷走神经反射相关联，预防性应用抗胆碱酯酶药物仍旧存在争议，以往研究建议：当TCR 发生时首先停止手术操作；其次，评估麻醉深度；再次，仅在持续心搏骤停或重复出现TCR 时，建议应用抗胆碱酯酶药物（如阿托品）。但这些研究往往关注的是非PTCG 相关的TCR，研究［6］显示PTCG 相关的TCR发生率较高，停止手术操作后加深麻醉似乎并没有明显降低其再次操作后相关的TCR 发生率，基于此种情况本研究考虑低浓度阿托品预防性给药以降低心动过缓，甚至心脏骤停发生率。阿托品可拮抗迷走神经兴奋所致的心动过缓，甚至心脏骤停，本研究正是利用阿托品的药理特性来减低PTCG 相关的心动过缓的发生率，然而PTCG 手术时间往往很短，所以过大剂量阿托品应用会导致PTCG 治疗后心动过速，所以笔者谨慎地选用低浓度梯度的阿托品来观察其减低PTCG 相关的心动过缓的发生率的效果，本研究的观察结果显示在SNP 基础上应用阿托品对血压影响组间差异无统计学意义，说明阿托品在此过程中对血压影响很小，心动过速的发生率呈现剂量依赖性。

总而言之，PCTG 治疗前应用阿托品联合SNP能够有效预防PCTG 相关的心动过缓或心脏骤停和瞬间血压骤升，减低PCTG 治疗后心动过速的发生率。通过比较显示PCTG治疗前静注0.004 mg/kg阿托品联合SNP 在预防PCTG 相关的TCR 相对更合理。从目前效果来看，阿托品联合SNP 在预防PCTG 相关的TCR 不是最好的方法，但是它是一个有效的方法。