重组人促红细胞生成素联合蔗糖铁注射液治疗全髋关节置换术贫血的疗效

赵洪顺 高顺红 李永刚 郭立平

(1青海红十字医院骨一科，青海 西宁 810000；2唐山市第二人民医院手外二科)

全髋关节置换术目前是治疗高龄股骨颈骨折、股骨头无菌性坏死等疾病的常见且有效的手术方式〔1，2〕，它能够快速缓解疼痛〔3，4〕、矫正畸形、促进患者早期下地活动、恢复其关节运动能力。但是该手术对软组织剥离多，创伤较大，失血量多，加之骨折患者术前即存在隐性失血，术后抗凝药物的应用及老年患者自身造血功能的减退，使得患者可能存在不同程度的贫血〔5～7〕。老年髋关节骨折患者入院时血红蛋白小于100 g/L 为患者住院期间死亡的独立危险因素〔8〕，且术前贫血也会延迟运动功能恢复，延长住院时间，增加术后假体周围感染等并发症发生率，所以此类患者的抗贫血治疗尤为重要〔9，10〕。目前，输血是纠正贫血最快、最有效的方法，但临床工作中其应用常因血源紧张及输血的过敏和感染等风险受到一定的限制〔11〕。重组人促红细胞生成素(EPO)能直接作用于骨髓，刺激骨髓造血功能，促进红系祖细胞增殖与分化，提高血液中红细胞、血红蛋白含量〔12，13〕。蔗糖铁注射液是一种静脉补充的铁剂，它具有过敏反应少、疗效确切等优点，广泛用于贫血等治疗〔14，15〕。目前有研究将重组人EPO和蔗糖铁注射液应用于全髋关节置换术后贫血的治疗〔16～18〕，但其对术前贫血的治疗效果的研究尚少，且在应用氨甲环酸的基础上联合使用EPO和铁剂的疗效尚无明确报道。本研究探讨重组人EPO联合蔗糖铁注射液治疗全髋关节置换术贫血的疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象 2014年3月至2016年3月在青海红十字医院骨科就诊并接受单侧全髋关节置换术治疗的贫血患者75例。

纳入标准：①初次单侧全髋关节置换术患者；②入院时男性血红蛋白浓度小于130 g/L，女性小于120 g/L；③意识清楚，能正常交流，同意参与本项研究，签署知情同意书。

排除标准：①血红蛋白浓度小于90 g/L；②既往有凝血功能障碍性疾病、下肢深静脉血栓、肺栓塞、心肌梗死、脑梗死等病史；③正在使用抗凝药物；④铁剂过敏；⑤血栓形成高危患者，包括房颤、心脏起搏器和支架植入术后；⑥合并造血系统疾病及严重的肝肾功能不全；⑦合并其他部位骨折及病理性骨折。本研究经本院伦理委员会审核批准，均知情同意。随机分为两组，两组基本情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基本情况比较

1.2手术方法 手术均由同一主任医师完成。两组均采取全麻，麻醉满意后患者取平卧位，常规消毒铺巾，采用后外侧切口入路，依次逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿着臀大肌肌纤维的方向钝性分离，保留臀中肌，显露关节囊，暴露股骨头，脱位髋关节，取出股骨头，先清理并打磨髋臼，然后安装固定好髋臼，髋关节内旋、屈曲、内收，暴露股骨近端后扩髓植入合适大小股骨柄和股骨头，复位关节，检查髋关节活动度和稳定性。冲洗伤口后放入引流管，缝合关节囊，查无活动性出血，留置引流管，外接引流袋，逐层缝合伤口。将15 mg/kg的氨甲环酸稀释于250 ml氯化钠溶液中在安置假体后给予静脉点滴。

1.3围术期处理

1.3.1重组人EPO和蔗糖铁注射液的应用 观察组术前7 d开始输注100 U/(kg·次)，重组人EPO注射液1次/d，共7 d。并给予蔗糖铁注射液200 mg，共2次，每次输注时间大于30 min。对照组仅在术前输注等量 0.9%氯化钠注射液。

1.3.2术前30 min及术后3 d给予头孢硫脒预防感染，并给予镇痛补液等对症处理。参照中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南〔19〕，术后12 h开始予以皮下注射低分子肝素钠3 000 U/d进行抗凝治疗，连续应用7 d。观察引流管引流量，如无异常，术后24 h拔除引流管。鼓励患者坐起，进行患肢的主动肌肉舒缩锻炼。并早期在保护下扶拐或助行器下地行走。

1.4观察指标 测定并记录两组入院时、术前1 d、术后1、3、5、7 d红细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容；检测两组入院时、术前1 d、术后7 d的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)和C反应蛋白(CRP)表达水平；观察并记录两组术中出血量及输血量、术后引流量、术后输血量及输血率(术后Hb小于70 g/L者应当给予输血治疗，大于70 g/L而小于100 g/L者根据呼吸及血压等情况酌情输血)；观察两组患者术前及术后并发症发生情况，如过敏、发热、伤口感染与延迟愈合、下肢深静脉血栓形成等；记录两组拆线时间、下地活动时间、住院时间。

1.5统计学处理 采用SPSS19.0软件进行t检验及χ2检验。

2 结 果

2.1两组红细胞变化情况比较 两组入院时血红蛋白含量差异无统计学意义(P>0.05)。术前1 d，观察组和对照组血红蛋白含量较入院时明显升高(P<0.05)。术前1 d，观察组血红蛋白浓度显著高于对照组(P<0.05)。手术后两组患者血红蛋白含量均较术前1 d明显减少(P<0.05)。术后同一时间点，观察组血红蛋白含量显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

两组入院时红细胞计数无统计学差异(P>0.05)。术前1 d，观察组和对照组红细胞计数较入院时稍增高(P>0.05)。术前1 d，观察组红细胞计数显著高于对照组(P<0.05)。手术后两组红细胞计数均较术前减少。术后同一时间点，观察组红细胞计数显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组术前及术后血红蛋白含量变化情况

与对照组相比：1)P<0.05，与入院时比较：2)P<0.05;与术前1 d比较：3)P<0.05,表3、4同

表3 两组术前及术后红细胞计数变化情况

2.2两组术前及术后凝血功能对比 两组入院时凝血指标无统计学差异(P>0.05)。术前1 d，两组PT、APTT、FIB、CRP测量值差异无统计学意义(P>0.05)。术后7 d时，观察组PT、APTT、FIB、CRP测量值显著小于对照组(P<0.05)。见表4。

2.3两组失血、输血及术后康复情况对比 观察组术后输血量及输血率明显低于对照组(P<0.05,P<0.01)。观察组下床行走时间及切口愈合时间均明显短于对照组(P<0.05,P<0.01)。观察组住院时间要明显长于对照组(P<0.05)。见表5。

表4 两组术前及术后凝血功能变化情况

表5 两组围术期失血及输血情况比较

2.4两组并发症发生情况比较 两组在治疗过程中未见过敏、发热、伤口感染与延迟愈合、下肢深静脉血栓形成等并发症。

3 讨 论

髋关节置换术具有有效缓解局部疼痛症状、矫正下肢畸形，促进髋关节功能恢复等优点〔20〕，目前已用于多种髋关节中晚期疾病和老年股骨颈骨折患者的治疗方法。但髋关节手术创伤大，出血多，术后多易引起贫血。且在临床工作中，常可发现部分接受髋关节置换术患者在手术前已经有不同程度的贫血。通过查阅文献发现，若以WHO贫血标准(人外周血血红蛋白男性130 g/L，女性 120 g/L)，髋关节或股骨骨折手术患者术前贫血率达 24%，此类患者在接受髋部手术后血红蛋白进一步降低，术后贫血率达 51%〔21〕。术后贫血可导致术后假体周围感染、伤口恢复延迟、住院时间延长等不利影响，所以对于此类患者的抗贫血治疗尤为重要〔22〕。目前，临床上输血是纠正贫血最快、最有效的方法，但其应用常因血源紧张及输血后的过敏反应和感染等风险受到一定的限制〔23〕。因此，需要探索一种安全、有效的治疗方法对全髋关节置换术贫血进行干预。

EPO可促进晚期红系祖细胞增殖、分化及幼红细胞成熟，加速网织红细胞释放及提高红细胞膜抗氧化酶活性，从而诱导红细胞大量产生〔12，24〕。蔗糖铁注射液具有过敏反应少、疗效确切等优点，广泛用于贫血等治疗。与口服补铁比较，蔗糖铁注射液能有效避免机体炎症引起的铁调素增高所致的铁从肠道的吸收受到抑制，且不受食物或严重胃肠道反应影响〔13，25〕。目前有研究将重组人EPO和铁剂其应用于全髋关节置换术后贫血的治疗，但其对术前贫血的治疗效果的研究尚少，且在应用氨甲环酸的基础上联合使用EPO和铁剂的疗效尚无明确报道。

本研究结果说明入院后两组患者接受的支持治疗可以改善贫血状态，且与对照组相比，观察组给予的重组人EPO和铁剂联合治疗疗效更好。手术创伤造成了患者的大量失血，加之术后伤口引流及隐形失血等原因，使得两组患者血红蛋白及红细胞减少。外源性 补充重组人EPO和铁剂能够有效改善体内贫血状态，增加体内储存铁的水平，增加血液系统对手术急性失血的反应性和耐受力。

本研究说明重组人EPO和铁剂能够改善患者凝血功能，考虑是因为EPO刺激前期红系定向干细胞增殖，并促进幼稚红细胞增殖，增加血液中红细胞数量，提高血液含氧量，缩短APTT、PT，减少CRP及FIB释放。术前应用重组人EPO和铁剂能够增强患者对手术创伤引起的急性失血耐受能力，进一步验证了上述红细胞计数及血红蛋白变化情况。此外，本研究说明术前给予抗贫血治疗能够促进患者的早期康复。但观察组住院时间要长于对照组，研究中观察组从术前7 d开始接受EPO治疗，这可能会对患者的住院时间有一定影响。也有研究术前3 d应用EPO治疗〔26〕，但造血干细胞发育成成熟的红细胞需要7 d左右，且有报道称相比较术前3 d，术前7 d应用EPO效果更明显〔27〕，所以研究从术前7 d开始给予EPO治疗。

有研究认为术前应用促红细胞生成素会增加肿瘤患者复发率及引起血栓形成等并发症〔28〕，静脉应用铁剂可能会产生严重的过敏反应〔29〕。本研究说明严格按照纳入和排除标准选择的人群采取上述治疗方案安全可靠。

综上所述，术前重组人EPO联合蔗糖铁注射液治疗能够提高单侧全髋关节置换术贫血患者血红蛋白水平，促进术后快速康复，是一种安全有效的治疗方案。