犬睾丸支持细胞瘤并发前列腺癌的病例报告

王 凡,季玲西,白 鹤,李格宾

(1.中国农业大学动物医学院,北京 海淀100193;2.中国农业大学动物医院,北京 海淀100193)

犬前列腺肿瘤与睾丸肿瘤常发生于老年公犬,隐睾是睾丸肿瘤发生的高风险因素。前列腺癌在犬中发病率较低,但转移率高且目前没有切实有效的治疗方法,预后较差。因此建议高风险公犬尽早绝育。本院于2017 年5 月接诊一起犬睾丸支持细胞瘤并发前列腺癌病例,均为雄性生殖系统肿瘤,病例报告如下.

1 病例介绍

1.1 病史 哈士奇犬,12 岁,雄性未去势,每年常规免疫。患犬近1 年来出现多饮多尿,就诊前8 个月食欲逐渐旺盛,体重增长较快(从17 kg 增重至23 kg),但精神沉郁,不爱动。该犬于就诊前一个月出现排便困难,主要表现为努责很久但仅排出少量干硬粪球。 就诊前3 d 发现肛门正下方肿起,努责时变大,排便后肿起处变硬,故前来就诊。

1.2 检查结果

1.2.1 一般体格检查 患犬精神沉郁,体况评分4/5,水合状态可,可视黏膜粉红,心率64 次/min,呼吸24 次/min。单侧隐睾,四肢部分区域毛发缺损,色素沉着。腹部触诊提示中腹部团块。

1.2.2 实验室检验 血常规检查提示HCT,HGB有轻度降低,WBC、LYM 均显著升高(见表1)。生化全项检查显示TP,Glob 的显著上升,A/G 下降,CHO 轻度升高(见表2),其他指标正常。尿液检查中,尿液呈黄色清亮,比重1.009,尿沉渣检查提示RBC 为3~5 个/hpf,WBC 为5~7 个/hpf,移行上皮细胞为0~2 个/hpf,鳞状上皮细胞为3~5 个/hpf,杆菌++,并可见胞内吞噬。粪便检查潜血+,其余未见明显异常。激素雌二醇检查结果为204.1 pg/mL(>10 pg/mL 提示睾丸支持细胞瘤)。

表1 血常规检查结果

表2 生化检查结果

1.2.3 影像学检查 腹部X 线片提示:(1)中后腹部软组织密度团块,直径约10 cm;(2)前列腺增大,实质内孤立矿化灶,疑前列腺段尿道结石或前列腺实质矿化(图1)。胸部X 线片提示:肺左前叶局部渗出或有肿瘤转移(图2)。

图1 腹部侧位X 线片。中后腹部占位性团块(黑色箭头),前列腺矿化灶(白色箭头)

图2 胸部左侧位X 线片

腹部超声提示:(1)右肾后水平实质性肿物;(2)前列腺增大,实质内矿化灶。

腹部CT 增强扫查提示:(1)该肿物与精索相连,为腹腔内隐睾;(2)前列腺增大,实质内钙化灶;(3)未见明显骨盆和腰椎骨骼侵袭征象(中插彩版图3,图4);胸部CT 未见明显肿瘤转移征象。

图3 腹部CT 冠状面平扫。中后腹部实质性肿物(白色箭头),前列腺(红色箭头)

图4 腹部CT 横断面动脉相增强扫查。与肿物相连的精索(白色箭头)

2 治疗及预后

2.1 治疗 行开腹前列腺活检取样并摘除隐睾。腹腔内隐睾形态不规则,直径约10 cm,质地较硬,前列腺右叶周围脂肪水肿并有血凝块。摘除腹内隐睾以及沿前列腺左叶纵向使用tru-cut 活检器采样送检进行组织病理学检测。阴囊内睾丸长约5 cm,形态未见明显异常,一并进行摘除(中插彩版图5)。

图5 增大的腹腔内隐睾(左)和萎缩的阴囊内睾丸(右)

2.2 病理结果 睾丸组织病理学发现一个起源于睾丸支持细胞的肿物。肿物细胞量大,生长广泛。细胞呈管状排列,外观呈圆形至梭形,轮廓不清,长轴垂直于导管基底膜。存在轻度细胞大小不等和细胞核大小不等。有丝分裂指数低。周围睾丸组织可见萎缩。多处存在中等厚度的结缔组织隔带,提示为睾丸支持细胞瘤。

前列腺送检样本中可见前列腺不规则增生。腺体呈管状和囊样生长。细胞分化良好至中等。多处可见鳞状化生。呈侵袭性生长。另可见轻度炎性细胞浸润,提示为前列腺癌伴有鳞状细胞化生。

2.3 预后 术后服用阿可拉定软胶囊进行抗肿瘤治疗,并且定期复查,至投稿时患犬已无明显临床症状存活11 个月。

3 病例讨论

犬睾丸肿瘤分为支持细胞瘤,间质细胞瘤和精原细胞瘤,在老龄公犬常见。存在隐睾的犬更易发生睾丸支持细胞,肿瘤化的年龄也更早。腹腔内和腹股沟内隐睾发展成肿瘤的风险分别比阴囊内睾丸高出14 倍或5 倍[1-2]。大多数原发性睾丸肿瘤会出现局部侵袭但很少发生远端转移,只有不到15%的睾丸支持细胞瘤和精原细胞瘤会出现转移[2-3]。睾丸支持细胞瘤患犬最常见的临床症状为雌性化,有57%患犬表现出激素的不平衡[4],而这之中有10%~15%患犬可能出现雌激素毒性导致骨髓抑制,表现为全血细胞减少,骨髓纤维化,不可逆且致命。本病例行体格检查发现单侧隐睾以及近一年来多饮多尿,食欲旺盛的症状,怀疑可能有睾丸肿瘤化所致的机体激素分泌异常,结合雌二醇检查结果为204.1 pg/mL,远高于正常值,由于精原细胞瘤和间质细胞瘤很少发生雌激素分泌异常,因此可以初步诊断该犬患有睾丸支持细胞瘤,血检结果提示患犬就诊时没有出现全血细胞减少的情况,CT 排查胸腔和腹腔没有明显的转移,宜尽早进行医学干预。对于所有睾丸肿瘤的治疗方法均为实施双侧睾丸切除术,在没有出现骨髓抑制或转移的情况下,摘除睾丸后睾丸肿瘤的预后良好[1-2]。临床医生应建议宠主尽早对犬进行绝育手术,尤其是患隐睾的犬。对于所有老年未去势公犬应进行睾丸的触诊。

犬会自发性出现前列腺癌变,前列腺癌在犬中患病率为0.2%~0.6%,平均发病年龄为10 岁。有研究显示,已去势公犬患前列腺癌的风险比未去势公犬高出3.86 倍,患前列腺移行细胞癌的风险高出8 倍[2]。前列腺癌侵袭性强,转移率高,70%~90%的患犬会转移至腰下淋巴结和肠骨淋巴结,腰椎及骨盆,并常见扩散到附近组织器官及远端组织。在去势犬中常见肺部转移,而在年轻犬更常见骨转移[5]。临床症状包括痛性尿淋漓、血尿、排便困难、肢体疼痛和共济失调等症状。在大多数情况下,当患犬表现出相关症状,前列腺肿瘤才会被发现,而此时通常已出现局部或远端转移,总体预后较差[5-6]。为了能够尽早发现前列腺异常,临床医生应对每只就诊的雄性患犬进行直肠检查,评估前列腺的大小,形状,对称性和触诊时犬的疼痛迹象[5]。在未去势犬中,需警惕变大、坚实、不规则及不对称的前列腺,而对于已去势犬来说,触及到正常大小的前列腺时即需引起警惕。除了直检,对于前列腺的评估还需通过影像学检查,在绝育犬中,前列腺矿化被认为极有可能与前列腺肿瘤化相关,但未去势公犬的前列腺矿化可能不是肿瘤化的特异性病症,在前列腺炎、良性前列腺增生、前列腺囊肿中都可能会出现[6]。但无论影像学检查结果或犬是否去势,组织病理学都被认为是诊断犬前列腺肿瘤的金标准,可在超声引导下经皮取样或进行开腹活检取样。本病例因长期里急后重,肛门正下方肿起前来就诊,影像学检查提示前列腺增大,并且可见矿化灶,但因其未去势,必须通过活检确诊。其组织学检查结果为前列腺癌伴有鳞状细胞化生,前列腺的鳞状化生常发生在过多的雌激素刺激后,在本病例中很可能是因为睾丸支持细胞瘤所分泌的激素引起。

前列腺癌的治疗目前还没有有效的方法,治疗以控制局部疾病和转移为主,很大程度上作为一种姑息治疗。局部治疗可包括前列腺切除术,经尿道前列腺电切术,光动力治疗,放疗,激光治疗[2]。有研究通过局部切除前列腺以期避免前列腺全切术所致的并发症,但该研究中犬生存时间与以吡罗昔康作为唯一治疗药物组相比并无差异。手术干预前列腺癌只能减轻疾病的相关临床症状,但手术难度高且极易造成尿失禁,同时也没有研究证明侵入性的局部肿瘤移除能改变该疾病的高转移率与生存时间[7]。放疗和化疗药物治疗在姑息治疗中可能有效,但文献表明放化疗并不能显著提高生存期,双膦酸盐只可在骨转移病例的管理中起一定效果。在人类中已有使用的光动力疗法(Photodynamic therapy,PDT)在犬早期前列腺癌的治疗中存在一定效果[8]。但目前所有存在的治疗方案都有相同的局限性,如果不能早期诊断前列腺癌,肿瘤细胞的局部浸润和转移性疾病会是一个巨大的挑战。在前列腺癌中,前列腺压迫或疾病侵袭尿路可造成尿道梗阻,从而导致输尿管与肾盂积水以及肾衰的发生,是动物死亡或被实行安乐死的主要原因之一。总的来说,患有前列腺癌的犬大多存活时间很短,没有进行治疗的患犬的中位生存时间通常小于30 d,大多数患犬在确诊时即进行了安乐死。初诊时未发现转移迹象的患犬的中位生存时间为114 d[3]。由于尚未存在确实有效的治疗方案,使用非甾体类抗炎药是目前对于前列腺癌早期的治疗办法[7]。在本例病例中,患犬使用了目前在人类应用的多靶点抗肿瘤药物—阿可拉定,目前正在进行人类肝癌治疗的三期临床试验[9]。现有证据表明,该药物对人类前列腺癌有一定的抑制效果,所以针对该犬进行试验性治疗,至投稿时治疗已有11 个月,定期复查显示患犬整体状况良好,前列腺肿瘤有所减小,淋巴结未见明显增大和转移,骨盆、后肢骨骼未见明显肿瘤侵袭征象,胸部X 线片未见明显肿瘤转移征象。

综上所述,对于雄性老年犬常发的睾丸肿瘤和前列腺癌,尽早绝育可以预防睾丸肿瘤的发生,特别是患有隐睾的犬,但绝育对前列腺癌的发生没有影响,直肠检查及睾丸的触诊应作为门诊医生体格检查必检的一部分,以期尽早发现前列腺的异常变化。 由于犬前列腺癌的高侵袭性与转移率,正确的采样与早期的确诊对于判断犬预后和进行及时的医学干预非常有帮助,关于使用阿可拉定对犬前列腺癌的治疗还需更多的数据支持。