1 400张社区卫生服务中心门诊中药饮片处方点评与分析Δ

汪 蓓，季 敏，万 瑾，王志辉

(上海市杨浦区中医医院药剂科，上海 200090)

上海市杨浦区中医医院是一家以中医为主要特色、以中药治疗为主要治疗手段的二级甲等中医医院，作为全区唯一辐射社区卫生中心的中医专科医院，2016年该院药剂科依托上海市卫计委创新课题“杨浦区中医药服务平台研究与运用”，与上海市杨浦区定海社区卫生服务中心达成战略联动协议，承担定海社区卫生服务中心的中药饮片处方点评工作。社区卫生服务中心的患者群体多为中老年患者，由于中老年患者的机体各项机能有所减弱，对医师开具药物的合理性方面提出了更高的要求；开展中药饮片处方点评是促进中医医疗质量持续提高与改进的有效方法，是中药饮片临床应用规范化管理的重要组成部分，也是降低医疗事故、减少医患纠纷和避免中药资源浪费的有效措施。本研究对定海社区卫生服务中心门诊中药饮片处方进行抽样分析，探讨不合理处方及其他存在的主要问题，以期为指导社区卫生服务中心临床合理使用中药提供依据，促进中药饮片处方质量的提高。

1 资料与方法

1.1 资料来源

抽取2018年2月至2019年3月定海社区服务中心中医科门诊中药饮片处方，每月5—15号抽取，共抽取处方7 088张，从中随机抽取1 400张，确保处方真实、完整。

1.2 方法

根据《处方管理办法》[1]《中华人民共和国药典：一部》(2015年版)[2]、《中药处方格式及书写规范》[3]、《医院处方点评管理规范(试行)》[4]及中医药理论相关知识与文献，进行处方点评，并对不合理处方中的各类问题进行统计与分析。

2 结果

2.1 中药饮片处方患者性别与年龄分布

1 400张中药饮片处方涉及患者1 400例，男性481例(占34.36%)，女性919例(占65.64%)；年龄6～96岁，中位年龄66岁；其中≥80岁253例，70～<80岁375例，60～<70岁485例，50～<60岁172例，<50岁115例，见图1。

图1 中药饮片处方患者年龄分布Fig 1 Distribution of age and gender in patients with traditional Chinese medicine decoction pieces

2.2 中药饮片处方不合理类型分布

1 400张中药饮片处方中，不合理处方279张，不合理问题主要集中为未注明特殊用法、中医辨证诊断不全、电子处方修改未二次签名、遴选药物不适宜、超常规剂量及存在配伍禁忌等，见表1。

表1 中药饮片处方不合理类型分布(n=279)Tab 1 Distribution of irrational types of prescriptions of traditional Chinese medicine decoction pieces(n=279)

3 讨论

3.1 未注明特殊用法

未注明特殊用法包括未按要求标识中药饮片特殊煎法或标识错误[1]。本调查中，共210张处方存在未按要求标注中药饮片特殊煎法的情况，占不合理处方数数75.27%。《中华人民共和国药典：一部》(2015年版)规定，对于需要特殊煎煮的中药饮片，应在处方注脚中明确标明其煎煮的方法[2]；《中药处方格式及书写规范》规定，中药调剂和煎煮有特殊要求应注明在药品名右上方，并加括号，如先煎、后下等[3]。特殊中药的标识是医师对药物使用的说明和交代，药学调剂人员和患者亦根据此操作和应用，以确保用药安全和药物功效的发挥。例如，质地比较坚硬的矿物类、甲壳类药物蛇六谷、生龙骨及生牡蛎等，需标识“先煎”，以充分煎出有效成分；一些密被绒毛或遇水膨胀溶解为质地黏稠易粘锅底而影响服用的药物炙批把叶、车前子、葶苈子及蚕沙等，需标识“包煎”；一些含挥发性成分或煎煮过久有效成分会被破坏失效的药物生大黄、砂仁及肉桂等，需标识“后下”；处方若开具冲服的芒硝、三七粉及川贝粉等中药，需标识“冲服”。中药饮片处方中未标识特殊用法或标识错误，有可能导致中药饮片的用法或煎煮方法错误，进而影响药物的药效，严重者可导致患者出现药品不良反应[5]。

3.2 中医辨证诊断不全

48张处方存在中医辨证诊断不全，占不合理处方数的17.20%；包括使用西医诊断开具中药饮片的情况，如诊断为“慢性支气管炎”“腰痛病”“室性期前收缩”及“牙痛”等；部分处方中医诊断只有“病”而未给予辨证，如诊断为“虚劳病”“咳嗽病”。中医诊断辨证为中药饮片处方点评的依据，通过医师对患者实际情况的辨证论治，才能明确中药饮片的使用是否合理[6]。

3.3 电子处方修改后未二次签名

38张处方存在电子处方修改后未二次签名，占不合理处方数的13.62%。在医院实施“电子处方”大环境下，临床医师打印处方后需确认签字，在处方上手写、涂改需签名盖章，这是临床医师对处方复核的确认，防止因操作失误发生药物名称、剂量等错误。临床医师修改处方后二次签名是防止不合理处方的重要环节。

3.4 遴选药物不适宜

8张处方存在遴选药物不适宜，占不合理处方数的2.87%。中药饮片的选用除了辨证对症，更要选择适宜的炮制品种[7]。例如，中医诊断为“虚劳病肝肾不足证”，处方开具“生首乌15 g”，属于遴选药物不适宜。生首乌的功能主治为解毒消痈、润肠通便，用于疮痈、风疹瘙痒和肠燥便秘；而制首乌的功效主治为补肝肾、益精血、乌须发和强筋骨，用于血虚萎黄、眩晕耳鸣、须发早白、腰膝酸软、肢体麻木、崩漏带下及体虚症。辨证为“虚劳病肝肾不足证”，选用制首乌更适宜。

3.5 超常规剂量

5张处方存在超常规剂量，占不合理处方数的1.79%。其中，2张处方分别开具“虎杖3 g”“陈皮1 g”，可能与临床医师误操作有关，在电子处方打印后需要认真核对确认并签字，避免此类不合理现象出现。另外3张处方开具“生首乌30 g”，《中华人民共和国药典：一部》(2015年版)规定生首乌的日剂量为3～6 g，上述处方剂量为超常规剂量的5～10倍。现代研究结果证明，过量使用生首乌可导致患者出现肝损伤[8]。临床医师选用中药饮片时，需合理用药，避免品不良反应。

3.6 存在配伍禁忌

1张处方存在配伍禁忌，占不合理处方数的0.35%。该处方开具“熟附片3 g，制半夏6 g”，违反了配伍禁忌“十八反”中“半蒌贝蔹及攻乌”[2]，即乌头(包括川乌、草乌和附子)反贝母(川贝母、浙贝母)、瓜篓、天花粉、半夏、白蔹和白及，以附子配伍半夏居多。现代医学循证文献中指出，附子、半夏同方反药配伍的使用有其针对的胃虚冷痰上攻证，同时指出也有中毒的案例[9-10]。临床医师使用存在配伍禁忌的药物时应谨慎，药房给付时需要临床医师双签名确认。

3.7 对策

本调查结果显示，基层医疗单位中药饮片的使用方面存在不少认识上的问题，包括临床医师开具中药饮片处方时漏标或标错特殊用法、未使用中医辨证的诊断或诊断不全以及遴选中药饮片炮制品不合理等问题。针对上述问题，建议每月处方点评后根据实际情况发布整改通知，如：(1)要求医务管理部门强化制度建设，加强落实和督查[11]；(2)要求社区临床医师严格按照《处方管理办法》《中药处方格式及书写规范》开具处方[12]；(3)加强社区服务中心药剂科中药师的专业能力培训，严格执行“四查十对”，不断提高审方能力，把不合理处方拦截在“事前”[13]；(4)探索建立区域联合事前审方软件，将多家社区卫生服务中心的中药处方数据库联通，提高全区中药饮片处方合理率[14]。通过以上措施及医务管理部门、临床医师和药剂科临床中药师“三管并行”，才能真正做到促进社区卫生服务中心临床合理用药，为更多的基层患者提供安全、有效的用药保障。