运用抗菌药物科学管理提升抗菌药物临床应用水平的实践和成效Δ

郑锦坤，林晓春，李庆德，王 箭，李 莉，廖茂成，罗 君，许红雁

(1.粤北人民医院药学部，广东 韶关 512026； 2.粤北人民医院医院感染管理科，广东 韶关 512026； 3.粤北人民医院重症医学科，广东 韶关512026； 4.粤北人民医院信息科，广东 韶关 512026； 5.粤北人民医院检验科，广东 韶关 512026； 6.粤北人民医院院办，广东 韶关 512026)

抗菌药物科学管理(antimicrobial stewardship，AMS)的定义为“采用最佳的抗感染治疗的药物选择、剂量和用药时间，以期达到临床治疗或感染预防的最佳结果并最大可能减少患者的药物毒性和降低耐药的产生”。抗菌药物管理是医疗质量管理的重要组成部分，抗菌药物的合理应用是保障医疗质量的重要环节。现阶段，临床在抗菌药物使用过程中，仍存在无指征预防或治疗用药、无指征超说明书用药、不规范联合用药及用药疗程盲目延迟等情况，滥用抗菌药物将导致医疗机构细菌耐药现象日趋严重、患者住院时间及经济负担增加等严重后果。近年来，我国政府和卫生行政主管部门对抗菌药物合理应用、遏制细菌耐药性等问题十分重视，自2011年起先后颁布了一系列文件和规范，对医疗机构的抗菌药物合理应用管理工作提出了严格要求，对抗菌药物临床应用相关指标作出了明确规定。持续提高抗菌药物管理和应用水平已成为提高医疗质量和保障医疗安全的重点。粤北人民医院(以下简称“我院”)在落实管理要求时勇于探索，建立起贯穿全程的AMS模式[1-2]，通过实践，取得了显著的效果，总结如下。

1 建立AMS团队，完善职责和任务，实施专业化管理

我院在原有抗菌药物领导小组的基础上，组建AMS团队，统筹包括院领导、院办、医务科、质控科、院感科和信息科，临床抗感染、临床药学和微生物专家等多部门，共同承担实现AMS的目标，修订完善《抗菌药物临床应用管理实施细则》，明确各自的职责、任务、管理要求和质控指标，完善合作机制，避免以往医务科、药学部或院感科经常单兵作战，难以把控全局的尴尬状况[3]。

1.1 院领导

院领导负责组织和完善我院AMS体系。综合临床、药学及相关管理部门意见，根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》、及《国家抗微生物治疗指南》等权威资料，结合我院病原体构成及细菌耐药监测数据，修订和颁步我院《抗菌药物临床应用管理实施细则》，明确抗菌药物应用的管理要求和质控指标，作为医院加强抗菌药物管理、指导临床合理用药的制度和准则。定期召开常务例会，监测、分析和评估管理效果，研究制订持续改进措施，督促各部门严格落实管理要求。

1.2 药学部

药学部主要负责建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理；定期开展抗菌药物临床应用监测与评估；开展应用情况调查；落实抗菌药物处方点评制度，与医务等部门一起督查抗菌药物不合理使用情况；充分利用信息化手段加强抗菌药物合理应用管理。抗感染临床药师与抗感染专家一起做好感染疑难病例的会诊工作。协同院感科、微生物室制订我院细菌耐药警示、用药目录调整和干预措施。

1.3 医务科及质控科

医务科及质控科主要负责相关培训及日常监督管理工作，明确临床各科抗菌药物合理应用控制指标，加大控制力度；负责抗菌药物不合理应用诫勉谈话制度的执行；严格管理医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格；落实抗菌药物管理奖惩制度。

1.4 院感科

院感科主要负责完善抗菌药物临床应用和细菌耐药监测；每季度发布细菌耐药监测报告；协同药学部、微生物室制订我院细菌耐药警示、用药目录调整和干预措施。通过加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、加强无菌操作、消毒隔离和耐药菌防控等综合措施，降低医院感染发生率，减少过度预防性应用抗菌药物。

1.5 信息科

信息科建立、完善及维护全程监控信息化平台，加强信息化建设，建设完善医院信息系统(hospital information system，HIS)及合理用药管理软件。实现电子审方、抗菌药物临床应用全过程控制及抗菌药物处方开具和执行的动态监测；应用信息化手段，实时统计、分析、评估和预警院、科两级抗菌药物使用率、使用强度等管理指标；及时统计和提供全院包括各临床科室、医师的各项抗菌药物使用数据；做好管理部门的决策助手[4-5]。

1.6 临床科室

临床科室主任为部门负责人，引领科室医师合理应用抗菌药物，明确抗菌药物临床应用管理责任制，落实本科室的管理控制指标，严格落实抗菌药物分级管理制度；临床医师为具体责任人，严格执行医院制订的《抗菌药物临床合理应用实施细则》，规范围术期抗菌药物的预防性应用；不断提高微生物标本尤其无菌部位标本的送检率和标本合格率，促进目标治疗，减少经验治疗，达到精准治疗的目的。临床抗感染专家还要做好感染疑难病例的会诊工作。

1.7 微生物室

微生物室加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；重视实验室规范化建设，提高病原学诊断的能力、效率和准确性。制订并完善临床微生物检验标本采集、细菌鉴定和药物敏感试验等环节的质量控制流程规范；定期对临床科室开展培训，内容包括标本的合理采集、送检时间等。正确开展病原微生物的形态学检查、分离、培养、鉴定和药物敏感试验；采用先进技术，做好病原微生物快速检测和鉴定工作，及时报告结果并加以正确解释；对我院常见病原微生物(重点为细菌)的耐药性进行动态监测，定期公布监测数据并检测数据，同时报送地区和全国细菌耐药监测网；每月统计感染患者微生物标本送检率；配合药学部、院感科制订我院细菌耐药警示、用药目录调整和干预措施[6]。

在此基础上，我院牵头组建市级AMS专家组，对全市医疗机构的抗菌药物应用进行规范性质量评价和技术指导，加强抗菌药物监测网和细菌耐药监测网建设。

2 开展系统的抗菌药物合理应用知识培训和考核

AMS团队定期组织我院医务人员包括新入职的医师和药师参加抗菌药物合理应用相关文件、知识的培训、考核和授权。培训内容包括讲解《抗菌药物临床应用管理办法》《关于印发遏制细菌耐药国家行动计划(2016—2020年)的通知》等文件精神，解读《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》《三级综合医院医疗质量与控制指标》中涉及抗菌药物的核心条款和相关使用要求等。培训结束当场要求参加培训的医务人员用自己的手机登录微信公众号进行注册和考试，限1 h内完成和交卷，分数>80分才算达标；考试不合格者要重考，否则不授予抗菌药物处方权或调配权。采用新颖可控的考试方式，使培训收到了良好效果，合格率达100%，医务人员知识掌握程度明显提高。

3 规范抗菌药物使用目录

要做到规范使用抗菌药物，须把好源头，严格遴选机制，建立合理的抗菌药物常规使用目录，品规合理搭配；调整、引进和临时采购新的抗菌药物时，需遵守规范的制度和流程[7]。药库按常规目录进行阳光采购，保障临床正常用药。

4 组织抗感染骨干参加国家级培训，打造专业核心团队

(1)除承办国家和省级培训项目、邀请国家级抗感染专家来院授课外，我院有计划地组织职能部门管理专家参加国家卫健委SHIP项目培训、国家级相关政策发布会和抗感染专业学术年会等，紧跟国家管理要求和发展趋势。(2)分批派出临床抗感染专家(含ICU、呼吸科、新生儿科、血液科及神经外科等)、抗感染临床药师及微生物检验专家等骨干参加国家卫健委医院管理研究所举办的“培英计划”“培元计划”和“培微计划”等细菌真菌诊治理论培训和考核，系统掌握新知识，具备开展感染性疑难病例多学科讨论的能力，指导全院的抗菌药物合理应用。(3)针对普遍性问题和典型的感染性疑难病历，如ICU的疑难病历、泌尿外科及全科医学科的复杂感染病历，开展多学科讨论，达成共识后进行推广，有效改进和提升精准使用抗菌药物的水平。

5 构建抗菌药物合理应用信息化智能管理系统

为了更好地管控抗菌药物的合理应用，我院招标几家有实力的上市软件公司开发HIS的管理功能，精细化管理抗菌药物的合理应用，包括医嘱管理和监控管理。(1)医师开具抗菌药物医嘱时必须先判断是治疗用药还是预防用药，若选预防用药，只能在医嘱系统中选择《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》推荐的抗菌药物品种，疗程不能>48 h；若选治疗用药，提示送检进行细菌培养和药物敏感试验。(2)预先在医嘱系统中设置好每种抗菌药物的用法、用量及频次等，可即刻点击出药品说明书浏览，医师明确无误后再确认医嘱，避免开错。(3)锁定具体科室和具体医师的抗菌药物处方权限，精细化管理每种抗菌药物应适用于哪些临床科室适，如门诊只能开具<30元/支或盒的抗菌药物，仅儿科和急诊科有权限开注射用抗菌药物。(4)开具特殊使用级抗菌药物时必须在系统中请求会诊，会诊专家完成会诊意见后医嘱才能生效；紧急情况下医师可临时越级使用1次，限定24 h内有效。(5)医嘱开具后，需经过合理用药软件和审方药师的前置审核，通过后才正式生效。(6)实时监测全院、各临床科室和医师的抗菌药物使用数量、销售金额排序等情况，有针对性地进行处方点评和反馈，对使用不规范的临床科室和医师进行重点干预。(7)功能简介：①抗菌药物专项监控目录，见图1；②医师在HIS系统上开具抗菌药物医嘱时需遵守的操作流程，见图2；③医师开具手术预防用抗菌药物时信息系统给出的指引和品种选择提示，见图3；④手术预防性使用抗菌药物信息系统给出的用法提示，见图4[附加说明：培训时强调，治疗用抗菌药物在使用72 h后需从检验、检查、体征及药物敏感试验等方面进行评价，评价内容相应填到病历中；Ⅰ类切口手术预防用药24 h后会自动停止该医嘱(当用药指征为：涉及重要脏器及高危人群时，可延长到48 h)；开具碳青霉烯类及替加环素类药物后，提示需填写碳青霉烯类及替加环素类药物使用情况登记表；门诊无权限开具特殊使用级抗菌药物]；⑤医师开具特殊使用级抗菌药物时的权限提示，见图5；⑥医师开具特殊使用级抗菌药物时的会诊流程提示，见图6；⑦医师开具医嘱后可即刻点击药品说明书浏览，明确无误后再次确认医嘱，见图7；⑧前置审方，开医嘱后，门诊处方、住院医嘱均需经过合理用药软件的审核和审方药师的审核，保证安全使用，见图8[8]。通过先进的信息化智能管理平台，我院100%落实了抗菌药物分级管理制度和会诊制度，100%保证了围术期预防用药准确选择抗菌药物品种和疗程规范，抗菌药物使用率持续降低，标本送检率和精确使用率持续提高，成效显著。

图1 抗菌药物专项监控目录Fig 1 Special monitoring list of antimicrobial agents

6 督导和干预

(1)医院将抗菌药物合理应用纳入临床科室医疗质量、医德医风考核项目，与科室和医师的绩效挂钩。若抗菌药物使用率、使用强度超过限定数值或抗菌药物不合理应用病历/处方数多，则扣除科室绩效总分1～5分。抗菌药物的合理应用也与医师个人绩效紧密关联，专项点评为不合理用药者，按涉及金额的50%扣罚责任医师绩效；点评中多次出现不合理用药者，将实行通报并进行诫勉谈话[9]。(2)我院临床药师队伍健全，现由8位专职临床药师和多位兼职临床药师组成，均为硕士及以上学历或副高职称，深入临床，派驻各临床专科，参与查房、撰写药历及会诊，开展抗菌药物合理应用点评和指导等工作。每人每月要点评住院病历150份，另抽查门急诊抗菌药物处方100张，重点抽查用药金额排序靠前的抗菌药物、辅助治疗药物，专项点评每月抗菌药物使用数量排序靠前的科室和医师，点评中发现存在明显问题，及时到相关临床科室进行反馈和开展培训。(3)通过持续严格的督导和刚性管理，合理应用抗菌药物的意识深入人心，用药水平不断提高。

图3 医师开具手术预防用抗菌药物时信息系统给出的指引和品种选择提示Fig 3 Guidelines and breed selection tips given by the information system when physicians prescribe antimicrobial agents for surgical prevention

图4 手术预防性使用抗菌药物信息系统给出的用法提示Fig 4 Tips given by the information system for prophylactic use of antibiotics

图5 医师开具特殊使用级抗菌药物时的权限提示Fig 5 The permission prompt when doctors prescribe special use grade antibacterial drugs

图6 医师开具特殊使用级抗菌药物时的会诊流程提示Fig 6 Tips for consultation procedures when physicians prescribe special grade antimicrobial agents

图7 药品说明书浏览示例Fig 7 Sample drug instructions

图8 合理用药软件审核和审方药师审核示例Fig 8 Examples of software audit of rational drug use and pharmacist audit of prescription

7 成效

经过1年的AMS实践，各项抗菌药物使用指标均持续变好，也带动了其他合理用药质控指标变好。2018年全院门、急诊和住院患者抗菌药物使用率分别为16.4%、30.6%和41.8%，Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率为28.0%，抗菌药物使用强度为39.1%，均较2017年明显降低，优于国家文件要求标准和同级医院平均水平。

7.1 抗菌药物使用率持续降低

2018年1—12月抗菌药物使用率见图9。

图9 2018年1—12月抗菌药物使用率的监控情况Fig 9 Monitoring of application rate of antibiotics from Jan. to Dec. 2018

7.2 药品比例和人均药费持续降低

2018年，我院药占比为24.0%(其中国家基本药物销售金额占药品总销售金额的27.7%)，人均住院药费为2 450元，在全省三级综合医院(公立)中均最低，大幅减轻了患者的医药费用负担，契合当前医药卫生体制改革的要求，见图10。

图10 2018年1—12月我院药品比例监测情况Fig 10 Monitoring of proportion of drugs in our hospital from Jan. to Dec. 2018

7.3 多重耐药菌检出率降低

2018年，我院住院患者治疗性使用抗菌药物的微生物样本送检率为37.5%，优于文件管理要求。通过院感科和微生物室的追踪分析，我院耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌及抗碳青霉烯类肠杆菌等典型多重耐药菌的检出率均有不同程度的降低，优于国内平均水平，遏制细菌耐药、提高医疗质量的成效显著，见图11。

图11 2018年前3季度几种典型的多重耐药菌检出率监测情况Fig 11 Monitoring of detection rate of several typical multi-drug resistant bacteria in the first three quarters of 2018

7.4 向全地区医疗机构推广，帮扶基层，共同遏制细菌

在此基础上，我院发挥作为地区龙头医院和省高水平医院登峰计划建设单位的责任，牵头组建市级AMS专家团队，在国家抗菌药物合理应用和细菌耐药监测专家委员会的指导下，在省卫健委和市卫健局的支持下，运用多元干预策略，主动、积极帮扶基层医院，率先建立起全地区医疗机构携手合作，共同提升抗菌药物合理应用水平、遏制细菌耐药的区域合作模式，造福整个地区的患者。

综上所述，我院运行AMS 1年来，抗菌药物的不合理应用明显减少，各项使用指标明显降低，优于国家文件要求和同级医院平均水平，细菌耐药情况得到改善，切实减轻了患者的医药费用负担，既节约了医疗资源，又提升了医疗质量，经济和社会效益显著，值得总结和推广。AMS是一项长期、艰巨、复杂的工程，必须组建出高水平、能发挥引领作用的抗感染管理和使用专业技术团队，相互配合、各尽其责；必须建立起强有力的管理和督导体系，推行有效的奖惩机制和促进措施；必须搭建起强大的信息支撑系统，支持全面、精准的智能管理。同时，各级部门、各级医院应通力合作，上下联动，持续完善，达到更全面的协调效果，造福患者，造福社会。