带状疱疹患者药学监护路径的建立及效果

宋林林，韩 毅，时海燕，苏乐群

(山东第一医科大学第一附属医院/山东省千佛山医院药学部，山东 济南 250014)

带状疱疹为皮肤科常见病，由水痘-带状疱疹病毒引起，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水泡为特征，发病时常伴明显的神经痛[1]。带状疱疹临床路径中，将抗病毒药、镇痛药、神经营养药、糖皮质激素和免疫增强剂等列为带状疱疹治疗药物。临床路径是指医疗技术人员，包括医师、护士、药师、检验人员及行政人员等，对特定诊断或处置制订的一套标准治疗模式，是一套标准化的治疗规范[2]。国内外研究结果显示，临床路径的治疗团队中加入药师的药学服务，可以改善患者的用药依从性，提高治疗效果，改善疾病预后，降低用药偏差和医疗费用[3-7]。临床药师参与带状疱疹治疗团队，运用药物治疗学的理论，结合疾病特点，制订带状疱疹患者的药学监护路径，可作为带状疱疹临床路径的有益补充，保障患者用药安全、有效和经济，提高医疗质量。鉴于药学服务的重要性和目前我国各病种临床路径的制订对于治疗药物的选择及药学监护缺乏系统性研究，本研究在对带状疱疹患者实施临床路径管理的同时，建立规范的药学监护路径并在工作实践中完善，对临床路径管理的患者同时进行药学监护路径管理，评价其住院期间的用药依从性、平均住院时间、平均住院费用、平均药品费用、药占比、药品不良反应发生率及患者满意度，旨在为此类患者提供规范化的药学服务，全面保障患者的用药安全。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机选取2012—2018年山东省千佛山医院200例诊断为带状疱疹的患者(不伴有并发症)。患者同时伴有的其他疾病不影响第一诊断的临床路径实施时，可以纳入。出院标准：皮疹痊愈，创面已结痂、无水疱或皮疹、创面无感染；神经痛有缓解；无需住院处理的并发症。排除标准：病情危重、出现严重并发症者。

1.2 方法

将入选病例随机分为观察组和对照组。对照组患者100例，仅接受临床路径管理相关的医、护服务，未接受临床药师的药学服务；观察组患者100例，除接受临床路径的医、护服务外，还由专业临床药师按照药学监护路径对其提供全程药学服务。

1.3 带状疱疹药学路径表单的建立

根据原卫生部《带状疱疹临床路径》中带状疱疹临床路径表单，建立“带状疱疹药学路径表单”“入院患者药学评估表”“药品不良反应表”“患者依从性评价表”“患者满意度调查表”和“患者用药教育单”。

1.4 药学服务的实施

(1)患者入院基本情况评估，形成“入院患者药学评估表”；(2)医嘱审核，向临床医师反馈不合理医嘱，制订个体化给药方案；(3)制订用药教育要点，形成“患者用药教育单”；(4)制订药学监护要点，形成“药品不良反应表”“患者依从性评价表”；(5)调查患者满意度，形成“患者满意度调查表”；(6)采集患者住院时间、药品费用、住院费用及药占比等数据。住院时间指患者从入院到出院的时间。住院总费用均为患者出院后，根据住院处患者花费单据统计，其中包括患者住院期间发生的药品费用、护理费、监护费、材料费、检查费及床位费等医疗费用。住院药品费用指患者住院期间所有医嘱中从本院药学部内领取的药品的总费用(以患者出院记账单为准)，不包括患者私自从医院购买的、没有医嘱的药品的费用。药占比为药品费用占总住院总费用的比例。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者一般情况比较

对照组100例患者中，男性54例(占54%)，女性46例(占46%)；年龄25～85岁，平均(56.90±14.60)岁，其中≤40岁者18例，>40～50岁者18例，>50～60岁者21例，>60岁者43例。观察组100例患者中，男性51例(占51%)，女性49例(占49%)；年龄9～92岁，平均(57.07±18.07)岁；其中≤40岁者19例，>40～50岁者15例，>50～60岁者19例，>60岁者47例。两组患者男女比例的差异无统计学意义(P=0.673)；两组患者平均年龄的差异无统计学意义(P=0.942)。

2.2 两组患者不良反应发生情况比较

观察组患者中有2例发生不良反应，其中胃肠道反应1例，腹泻1例；对照组患者中有9例发生不良反应，其中胃肠道反应4例，皮疹2例，腹泻3例；观察组患者不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P=0.03)，见表1。

表1 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]Tab 1 Comparison of incidences of adverse drug reactions between two groups[cases(%)]

2.3 两组患者用药依从性比较

观察组100例患者中，用药依从性好者97例(占97%)，用药依从性不好者3例(占3%)；对照组100例患者中，用药依从性好者89例(占89%)，用药依从性不好者11例(占11%)；观察组患者的用药依从性明显高于对照组，差异有统计学意义(P=0.027)。

2.4 两组患者满意度比较

根据药师与患者的沟通以及患者所答的用药指导满意度调查表，观察组100例患者中，满意98例，满意度为98%；对照组100例患者中，满意90例，满意度为90%；观察组患者满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P=0.017)。

2.5 两组患者住院时间、住院总费用、住院药品费用及药占比比较

观察组患者平均住院时间为(8.86±1.90)d，明显短于对照组的(11.67±1.48)d，差异有统计学意义(P<0.001)。观察组患者平均总住院费用为(6 737.48±1 883.94)元，明显低于对照组的(7 117.48±1 904.67)元，差异有统计学意义(P=0.158)。观察组患者平均住院药品费用为(3 004.75±995.47)元，明显低于对照组的(3 973.68±1 180.88)元，差异有统计学意义(P<0.001)。观察组患者的药占比为(0.44±0.08)%，明显低于对照组的(0.56±0.06)%，差异有统计学意义(P<0.001)。

3 讨论

药学服务关系到合理用药和患者的用药依从性，是影响药物治疗效果的重要因素。各种原因导致的患者用药依从性不好，可以引发各种用药不良事件，影响疾病治疗效果，甚至可能引发医患矛盾。因此，药学服务是促进合理用药、提高医疗质量的重要条件[8]。魏翠芹[9]的调查结果显示，治疗过程中，约30%～70%的患者未按医嘱用药，甚至擅自停药，增加了药品不良反应发生概率。如果没有专业的药学教育和药学监护，将会有大量药物应用有关问题出现[10-11]。患者的年龄、文化程度、工作生活区域及对药物治疗作用的认知，都可以影响其用药依从性。单纯带状疱疹多发于>50岁的成年人，且随年龄增长其后遗神经痛发生率明显升高。药师在工作中发现，有患者为缓解疼痛擅自增加药物剂量，或者因听闻糖皮质激素的不良反应而惧怕使用，在症状减轻时自行停止服药等问题，降低了治疗效果，延长了病程，增加药品不良反应发生概率。药师通过面对面进行药学教育，讲述治疗药物信息、药品不良反应的预防，发放用药教育单和接受患者及家属药物咨询等方式，提供专业的药学服务，改善了患者的用药依从性，提高了患者满意度。临床药师参与临床治疗团队的工作，越来越被医师、护士及患者所认可。临床药师参与护士的健

康教育，促使健康教育取得更好的效果，能增加患者对医务人员的信任感[12]。刘嫣等[13]认为，提高医疗技术水平和加强对患者的人文关怀是提高患者满意度的关键。本研究结果显示，观察组患者中用药依从性好者占97%，患者满意度为98%，仅2例患者发生不良反应；对照组患者中用药依从性好者占81%，患者满意度为80%，有8例患者发生不良反应。观察组患者的用药依从性和满意度明显高于对照组，不良反应发生率明显低于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)，表明临床药师应用药学路径管理带状疱疹的治疗，规范了药物的使用，加强了患者用药安全性，提高了医疗质量。

药师全程参与带状疱疹治疗工作，以系统专业的药学知识参与药物治疗方案的制订，进行医嘱审核，全程对患者实施药学监护，为临床合理、正确使用药物提供了技术支持。药师通过药学查房及医嘱审核，对药物治疗提出合理建议，预防并减少了药品不良事件的发生。本研究结果显示，观察组患者平均住院时间较对照组缩短了2.81 d，平均住院总费用较对照组减少了380.00元，平均药品费用较对照组减少了968.93元，药占比较对照组降低了11.36%。开展临床路径管理的目的是为了探索科学、合理的临床管理模式，通过临床路径的管理，规范医疗行为，减少医疗差错，缩短住院时间，降低治疗费用。药师参与临床路径的管理工作，最终达到了预期治疗目的和减轻患者经济负担的目的，同时提高了医疗质量和患者满意度。因此，药学监护路径可以作为临床路径的有益和必要的补充，临床路径中应包括药师的全程药学服务，真正使临床路径中的药物治疗安全、有效和经济。

临床路径是以戴明循环理论(PDCA)为基础的一个不断完善的循环过程，包括计划(plan，P)、执行(do，D)、检查(check，C)和修正(act，A)4个循环反复的步骤[14]。在这个循环过程中，药物治疗是关键的环节。在此管理模式下，临床药师运用专业特长，有针对性地向医务人员、患者提供直接的、负责任的、与药物使用有关的药学服务，制订标准用药方案，以提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，这与临床路径高效率、高品质和“减少医疗费用、合理运用资源”高度一致[15]。

综上所述，本研究建立了带状疱疹药学监护路径，使规范的药学服务贯穿带状疱疹临床路径全程。带状疱疹药学监护路径同样要经过PDCA循环：参与计划环节的治疗方案制订；执行环节的药学查房、医嘱审核、药学监护及患者生活指导等；检查环节的疗效评价及修正环节的治疗方案修订。药学监护路径通过专业、规范的药学服务，提高了患者的用药安全性与有效性，提高了医疗质量和患者满意度，是临床路径的一个有益和必要的补充。