低频脉冲电刺激联合蛛网膜下腔阻滞复合硬膜外阻滞用于分娩的镇痛效果及对脐动脉血缺血修饰白蛋白水平的影响Δ

徐雅琴，梁娅嫚，于 漫，徐翠翠，杨伟娜

(廊坊市第四人民医院妇产科，河北 廊坊 065700)

蛛网膜下腔阻滞复合硬膜外阻滞(combined spinal and epidural anesthesia，CSEA)具有蛛网膜下隙镇痛的起效迅速、效果肯定及硬膜外持续给药的优势[1]。低频脉冲电刺激(low-frequency pulsed electrical stimulation，LFPES)是将特定的低频脉冲电流通过皮肤输入人体的镇痛方法，易被患者所接受，其作用机制为促进机体内源性镇痛物质释放，抑制痛觉信号的传递，从而发挥镇痛效应[2]。近年来，LFPES在妇产科的应用不断增多且镇痛效果明显[3-4]，但LFPES联合药物用于分娩镇痛的研究尚不多见。脐血中缺血修饰白蛋白(IMA)是反映机体缺血、缺氧的敏感指标，胎儿一旦呈现缺氧状态，脐血中IMA浓度会明显升高[5-6]。本研究探讨了LFPES联合CSEA用于分娩的镇痛效果及对脐血中IMA水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2015年1月至2018年3月廊坊市第四人民医院收治的拟行阴道分娩的初产妇150例，美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ—Ⅱ级，年龄≤40岁，妊娠周期37+2～41+3周。纳入标准：单胎、头位，胎儿发育正常；无椎管阻滞禁忌证；无系统性病史和血管活性药物长期使用史；患者或家属要求分娩镇痛。排除标准：产道和脐带异常、头盆不称、羊水过少及胎盘功能减退等患者；合并妊娠期高血压疾病、心动过缓、哮喘、睡眠呼吸暂停及精神疾病等患者；分娩初未实施分娩镇痛而在分娩过程中实施分娩镇痛者。按照随机数字表法分为A组(CSEA)、B组(LFPES)、C组(LFPES+CSEA)，每组50例。三组患者的一般资料相似，具有可比性，见表1。本研究方案经医院医学伦理委员会审核和患者知情同意。

1.2 镇痛方法

患者宫口开大至2～3 cm时入产房，给予复方乳酸钠5～6 ml/(kg·h)，常规监测生命体征，连接胎心监护仪持续胎心监护。宫口开全时停药或(和)给予LFPES。(1)A组患者实施CSEA：取侧卧位(较肥胖的患者取坐位)，于L3—4或L2—3(穿刺困难时)间隙穿刺至蛛网膜下腔，注入0.2%罗哌卡因1.5 ml，硬膜外腔头侧置管4 cm。阻滞30 min后，硬膜外导管连接硬膜外自控镇痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)泵。泵内药物为1.5 mg/L的芬太尼和0.1%罗哌卡因的混合液。PCEA参数：维持剂量6～8 ml/h，单次给药3～5 ml，锁定时间 10 min。(2)B组患者实施LFPES：采用KD-2a 型低频脉冲电疗仪分娩镇痛，将2个电极片分别置于脊柱 T10—L3和S2—4的位置，刺激频率为2 Hz/100 Hz 疏密波，强度为15～25 mA，周期为6 s，2 Hz与100 Hz交替刺激，波宽分别为0.6 ms和0.2 ms，1次30 min。(3)C组患者同时行CSEA和LFPES，方法同A组和B组。三组患者宫口开全时停止给药或(和)LFPES。

表1 三组患者的一般资料比较Tab 1 Comparison of general data among three groups

1.3 观察指标

(1)于镇痛前即刻(T0)，镇痛后30 min(T1)、60 min(T2)、宫口开至7～8 cm(T3)和宫口开全(T4)时采用视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)进行镇痛效果评估。VAS疼痛评分标准：无痛计0分，轻度疼痛计1～3分，中度疼痛计4～6分，剧痛计7～9分，不能忍受的剧痛计10分[7]。(2)记录镇痛前即刻(t0)，镇痛后10 min(t1)、30 min(t2)、60 min(t3)、120 min(t4)和180 min(t5)时宫缩间期及产程时间。(3)比较三组患者局部麻醉药用量、PCEA泵按压次数、出血量、缩宫素用量、助产率及剖宫产率。(4)于T0、T4采用放射免疫分析法测定外周血强啡肽(Dyn)、皮质醇(Cor)浓度。(5)记录新生儿窒息评分、脐动脉血IMA及白蛋白水平。新生儿Apgar评分满分10分，≥8分为正常，5～7分为轻度窒息，<5分为重度窒息；胎儿娩出后采用抗凝管抽取脐动脉血，采用酶联免疫吸附法测定IMA和白蛋白血浆浓度。(6)统计患者不良反应发生情况，包括低血压、恶心呕吐及皮肤瘙痒等；调查无痛分娩满意度，分为非常满意、满意、不满意及非常不满意等4个等级。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者不同时间VAS评分比较

T1、T2、T3和T4时，三组患者的VAS评分较T0时明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；T1、T2、T3和T4时，A、C组患者的VAS评分明显低于B组，且C组患者的VAS评分明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三组患者不同时间VAS评分比较分)Tab 2 Comparison of VAS scores among three groups at different time points points )

注：与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05；与T0比较，cP<0.05

Note：vs. group A,aP<0.05; vs. group B,bP<0.05; vs.T0,cP<0.05

2.2 三组患者宫缩间期、产程比较

三组患者各时间宫缩间期的差异无统计学意义(P>0.05)；C组患者第一产程时间明显短于A、B组，B组患者第二产程时间明显短于A、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 三组患者宫缩间期、产程比较Tab 3 Comparison of contractions interval and labor duration among three groups min)

注：与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05；与C组比较，cP<0.05

Note： vs. group A,aP<0.05; vs. group B,bP<0.05; vs. group C,cP<0.05

2.3 三组患者局部麻醉药用量、PCEA泵按压次数、出血量及缩宫素用量比较

三组患者的出血量、缩宫素用量的差异无统计学意义(P>0.05)；C组患者局部麻醉药用量、PCEA泵按压次数明显少于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 三组患者局部麻醉药用量、PCEA泵按压次数、出血量、缩宫素用量、产钳助产率及剖宫产率比较Tab 4 Comparison of administration of anesthetic dosage, PCEA pump press times, blood loss, dose of oxytocin, midwifery rate, cesarean section rate among three groups

注：与A组比较，aP<0.05；“—”表示无相关数据

Note： vs. group A,aP<0.05；“—” means no relevant data

2.4 三组患者产钳助产、剖宫产情况比较

三组患者产钳助产率、剖宫产率的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 三组患者产钳助产、剖宫产情况比较[例(%)]Tab 5 Comparison of forceps midwifery and cesarean section among three groups[cases(%)]

2.5 三组患者外周血Dyn、Cor水平比较

T0时，三组患者外周血Dyn、Cor水平的差异均无统计学意义(P>0.05)；T4时，B组、C组患者的Dyn水平明显高于A组，C组患者的Cor水平明显低于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 三组患者外周血Dyn、Cor水平比较Tab 6 Comparison of Dyn and Cor concentration in maternal peripheral blood among three groups

注：与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05

Note： vs. group A,aP<0.05; vs. group B,bP<0.05

2.6 两组新生儿窒息评分及脐血IMA、白蛋白水平比较

三组新生儿窒息评分的差异无统计学意义(P>0.05)；C组新生儿IMA水平明显低于A、B组，白蛋白水平明显高于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表7 两组新生儿窒息评分及脐血IMA、白蛋白水平比较Tab 7 Comparison of neonatal asphyxia score, IMA and albumin level between two groups

注：与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05

Note： vs. group A,aP<0.05; vs. group B,bP<0.05

2.7 三组患者不良反应发生情况及无痛分娩满意度比较

三组患者不良反应发生率的差异无统计学意义(P>0.05)；C组患者无痛分娩满意度明显高于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表8。

表8 三组患者不良反应发生情况及无痛分娩满意度比较[例(%)]Tab 8 Comparison of adverse drug reactions and painless delivery satisfaction among three groups [cases(%)]

3 讨论

理想的分娩镇痛方法有利于阴道分娩和避免不良产科结局[8]。CSEA同时具备蛛网膜下腔阻滞和硬膜外腔阻滞的优点，但存在较多的不良反应和一些潜在风险。LFPES是利用低频电流刺激来减弱痛觉传入，同时促使内源性阿片类物质释放的一种辅助镇痛方法，还可加快平滑肌收缩及神经传导，可通过电效应降低子宫毛细血管通透性，减轻宫颈水肿[9-10]。理论上，LFPES联合CSEA应用于分娩镇痛，可发挥CSEA阻滞神经冲动的传导作用和LFPES刺激神经系统释放内源性镇痛物质的双重作用；还可减少局部麻醉药用量，从而减轻CSEA所致的不良反应，弥补LFPES镇痛作用的不足。

本研究结果显示，T1、T2、T3和T4时，三组患者的VAS评分较T0时明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；T1、T2、T3和T4时，A、C组患者的VAS评分明显低于B组，且C组患者的VAS评分明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明LFPES具有一定的分娩镇痛效果，而LFPES联合CSEA应用于分娩镇痛更具有效性。C组患者局部麻醉药用量、PCEA泵按压次数明显少于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)；证实了LFPES的辅助镇痛效果。C组患者的第一产程时间明显短于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；分析原因在于LFPES联合CSEA分娩镇痛有利于解除患者焦虑情绪，使得子宫收缩更加有力[11]。B组患者第二产程时间明显短于A、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；可能与CSEA引起的宫缩乏力有关，尽管在产程中使用了宫缩剂，但发挥药效需要一定时间。本研究中，T4时，B、C组患者的Dyn水平明显高于A组，C组患者的Cor水平明显低于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；表明LFPES联合CSEA能有效减轻患者分娩过程中的应激反应，从而对产后结局产生有利影响，Dyn水平升高可能是LFPES实现镇痛的机制之一[12]。有研究结果证实，分娩疼痛对于患者是强烈的应激原，会增强患者的应激反应，激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质和交感-肾上腺髓质系统，使Cor、儿茶酚胺分泌和释放增加，导致其在外周血中浓度升高[13]。

IMA是近年来发现的白蛋白代谢产物，与血中白蛋白浓度呈负相关。研究结果表明，分娩镇痛可有效抑制患者的氧化应激反应，减少儿茶酚胺物质释放，增加胎盘的血流量和氧供[14]。而有效的分娩镇痛措施还可避免宫缩间歇期低通气引起的母胎低氧血症及胎儿酸中毒[15]。本研究结果显示，C组新生儿IMA水平明显低于A、B组，白蛋白水平明显高于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；暗示LFPES联合CSEA的分娩镇痛效果优于单用LFPES或CSEA，且可对母婴产生一定的保护作用。满意度调查结果显示，C组患者无痛分娩满意度明显高于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；提示C组方案能够有效缓解患者对分娩疼痛的主观感受，减轻紧张情绪，促进宫缩，缩短第一产程[16]。但LFPES在分娩镇痛中的电流频率、电流强度和使用模式等最佳治疗参数还需进一步研究。

综上所述，LFPES联合CSEA可有效减轻分娩疼痛，提高分娩镇痛的安全性。