医保基金监管：联动改革打造安全门

文丨本刊记者 刘也良

近年来，随着全民医保制度建立并完善、综合医改深入推进、医疗卫生技术不断提升，以及群众对医疗服务需求的多样化，医保监管任务不断增加，监管压力逐年增大。医保基金监管是包括基金的筹集、使用、合理利用在内的广义概念，涉及医疗、医保、患者、政府等多个主体，那么医保基金该如何监管？在近日由《中国卫生》杂志社、健康报社主办的2019年度全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展高峰论坛上，与会者进行了探讨。

本期嘉宾：

国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任 顾雪非

中国劳动和社会保障科学研究院院长 金维刚

陕西省医疗保障局副局长 雷耀堂

江苏省徐州市医保中心党总支书记 郑同

北京医院副院长 孙红

大连医科大学附属第二医院党委书记 任萍

北京大学肿瘤医院妇科主任 高雨农

搭建监管框架 推进三医联动

金维刚：

加强医疗保障监督制度建设，要以建立完善医疗保障的法律法规作为基石，构建医疗保障的法治体系，要以参保患者就医和定点医疗机构的行为监督管理作为重点，以提高基金的使用效率和减少浪费和滥用为目标，以不断完善医保的协议管理作为基础，行政管理作为支撑，经办管理与行政管理密切配合相互衔接。同时，也需要用现代化信息的技术手段来提高管理水平。

在加强医保监管方面：第一要完善医保经办体系，提升经办能力，激发经办动力。第二要完善对于违法违规行为的分类，明确惩处标准，对于监管对象的违法行为要分类处理，提高监管的针对性、有效性，精准管理。第三要建立和完善举报投诉制度，调动社会各方面共同参与，形成社会监督机制，同时需要提升医保的信息化、制度化水平，特别是实现相关部门的网络系统的互联互通。此外，要加强医保诚信体系建设，建立联合惩治机制。

在医保反欺诈方面，应当标本兼治，推进机制建设。首先需要采取有针对性的反欺诈措施，特别是信息系统识别、监控欺诈行为的技术水平。同时，要建立专门的医保反欺诈机构，加强各方联合执法力度。此外，要加强有关的政策宣传和诚信体系的建设，提高违法违规的社会成本。

雷耀堂：

医保监管队伍是基金监管目前的一个短板。我们有医疗保障中心、医疗保险经办中心，也有监管职责，应考虑把监管职能放到中心来做。广大的农村点多面广，基金监管需要新路径，应探索引入商保模式，更标准化、信息化、智能化。这样，医保基金监管就多了一方力量。

顾雪非：

打击骗保行为是医保基金监管的一种表现方式，而我们更多的是希望提高基金使用效率，把钱用好，所以支付方式改革其实是更好的一个途径，减弱骗保的空间或者动机，因此，支付方式改革不仅是推动三医联动的关键，也是提高基金使用效率的非常关键的举措。

改革支付方式 提高基金使用率

雷耀堂：

5月20日，国家医保局召开全国视频会，DRG国家试点正式开始，包括西安市在内的全国30个试点市同时启动，DRG 试点启动是医改新形势的必然要求，要做到精算、精确、精准、精细，这必然要求医院管理、医保支付都要进行相应的改革和试验，国家的要求是保证质量的同时控制成本，规范诊疗。要建立相应的医保经办、规程和协议管理的流程，强化编码服务质量等方面监管。在完善DRG 分组方面，要确定DRG 分组的规则，病例信息的采集，将主要诊断进行分类。

郑同：

徐州市从2013年开始实行按病种收付费模式。普通门诊实行按人头付费、项目付费，门诊大病项目、门诊特病、日间手术采取按病种付费，住院费用分为一般住院、重大疾病、精神疾病，一般住院按病种付费，重大疾病按项目付费，精神疾病按床日付费。

到目前为止，徐州市按病种收付费的病种已经达到715 种，涉及28.35 万人次，住院总费用28.3亿元，其中医疗基金支付22.8亿元。

我们的探索包括4个方面：第一单病种费用不占用定点医疗机构总额控制指标。第二，降低考核保证金预留比例。第三，结余归己，超支不补。第四，年终决算考核，对于“次均住院费用”的考核本着对定点医院有利的原则。

这样做，一是单病种费用逐年增长。二是个人负担减轻，规范临床路径，减少不合理费用产生。三是医保基金支出减少。对医疗机构来说，促进了医疗机构内部管理体制的完善，促进了非公立医疗机构的发展，促进了费用趋于合理，促进了分级诊疗制度的建设。

金维刚

雷耀堂

顾雪非

郑同

孙红

任萍

高雨农

下一步，要加强监管。建立病种价格动态调整机制。全市范围内实施同病、同治、同效、同价。逐步采取通过制定医保支付标准的方式对高值耗材的临床应用加以管理。积极推进日间手术和日间放化疗、中医等项目开展。逐步增加按病种收付费基金额度在医保可分配基金总额中占比。

加强内部管理 协助诊疗决策

孙红：

医保基金监管是医疗机构的重要工作之一，要管好自己的人，看好自己的门：所有的医生、工作人员的行为是否规范、符合要求。

我们在门诊显著位置张贴宣传风险防范，不仅医务人员要知道，病人、家属也要知道。从2017年开始，各科室都设了医保专管员，加强各科室自查自纠。另外，强调医院文化建设，让医务人员有自律意识，自觉抵制骗保。

不只院长、医保办，医务人员也要不断学习，重新认识协议管理的重要性，根据协议内容进一步梳理医疗行为。同时，我们加强医保管理信息系统建设，对医保的总额、门诊、住院、结构进行分析。为进一步方便临床医生诊疗，我们把诊疗与医保结算进行关联。在审核方面，我们进行内部细化管理，每一个人都去包科室、包培训、包审核、包拒付，年底进行考核。我们还建立了激励机制，每年会给予评判评分，并据此奖励。

总之，应对医保监管挑战要从风险防范、增强引导、合理医疗、双向沟通等方面齐头并进，才能真正发挥医疗机构在医保监管中的作用。

任萍：

医保基金管理是医院绩效管理考核的重头戏。我们通过年度考核，在年初制定综合管理方案，报告医疗超标指标。实行月度考核，把医保管理同绩效工资发放紧密结合在一起。我们开发了信息化的软件帮助监督和调控，规范医疗行为。医保办和医务部门联合推动实施病种临床路径，对于常见病和医保特殊病种，通过临床管理提高医疗效果的同时，控制医疗费用。我们还注重药品和耗材比例，通过调整结构降低整体基金使用费用，每年将指标超标额度逐渐下调。

高雨农：

所有医保政策的实施可能最后的节点都落到医生身上，医生现在在制定治疗决策时，深刻体会到医保的影响。我们医院有专门的医保部门，有一系列行政措施，科室专门有医保专员来管。从医生的角度而言，临床不能完全被说明书的条条框框所束缚，一些说明书年代久远，已经跟不上社会的整体发展，因此，医保在准入时应考虑给医生一些选择的空间，尤其是专家医生和难治疾病，政策制定的过程中要充分跟临床一线多沟通，征求各方面的意见，从而让医保和医生携手治病救人。