理清思路改革才能走得长远

文丨本刊记者 孙梦 刘也良 王祎然

截至2018年年末，河南省总人口数达1.09 亿，其中，居住在乡村的常住人口为4638 万人。近年来，为满足数量庞大的农村人口的看病就医需求，河南卫生健康工作一直在夯实基层上持续发力。由“强县级”转向“强县域”的过程中，改革者们面临哪些困惑和困境，又有怎样的感悟和思考？

“多一层”管医保，是利还是弊？

在河南省着力构建紧密型医共体的诸多因素之中，保证医保基金“不穿底”，是重要的改革动力。记者在采访中了解到，2018年，河南省郸城县的县域内就诊率超过86%，而另外不足14%的外转患者，却花费了超过40%的城乡居民医保资金。

基于此，郸城县在紧密型医共体改革中，专门在医健体集团内部组建了医保监管中心，负责对医共体成员单位和辖区内的民营医院开展检查和抽查，针对挂床、冒名顶替现象和合理用药、合理检查等进行监管。

“医共体成立后，医保监管比原来多了集团这一层级。现在，我们的医保基金分为4级监管：第一级是县医保局，第二级是县卫生健康委，第三级是集团，第四级是社会舆论、院外监督员和媒体。”郸城县人民医院院长于健表示，目前，他所在的郸城县第一医疗健康服务集团的县域外转诊率从今年年初的7.97%降低到2.98%，民营医院住院次均费用同比下降20.22%、住院日均费用同比下降11.17%，其中的“头功”，当属医保监管中心。

多了集团这一层监管者，自然有利于提升医保基金管理的专业度。但县级医疗机构只有审核的责任，并没有对应的奖惩或者管理权限，也就是说一旦发现问题，县级医院只能将相关材料报送给县卫生健康委和县医保局，没有监管权利；民营医院在医共体内部，除了接受医保基金审核，尚没有其他分工。这样的安排是否有违鼓励民营医院参与医共体建设的初衷？作为医共体牵头单位的县级医院，一旦民营医院出现骗保等问题，又是否应该承担相应的责任？

郸城县卫生健康委主任付登霄认为，由于民营医院的资产所有者是个人，民营医院参与医共体建设，是机制上的合作，很难与集团做到人、财、物上的整合。按照郸城的改革思路，民营医院的医保基金分配和管理属于医共体，医保基金跟着病人走，由所属医疗集团按照购买服务的方式进行支付。除此之外，郸城县民营医院的日常管理由集团属地化管理，医疗业务指导、规范和监管等由集团负责。

然而，改革脚步越是走在前头，一些问题就越需要想在前面。比如，医保基金结算“跟着病人走”，如何更好地设计集团内部和集团间的结算流程，让基金结算更加准确高效？怎样更合理地拨付医保基金、避免医院垫付？此外，在行政权责划分上，政府相关部门肩负医保基金管理职责，医共体集团可以开展内部管理，但并没有被赋予监管权力，更没有监管的责任和义务。因此，要做好医共体建设新形势下的医保基金管理，相关政府部门如何做到不是一放了之，而是科学监管？

“先立后破”还是“先破后立”？

今年3月底，河南省卫生健康委发布《关于全面推进县域综合医改工作的通知》，强调各地在推进紧密型医共体建设、整合城乡医疗卫生资源时，要按照“先立后破、不立不破”的要求，把握好改革的顺序和节奏。

记者了解到，河南省息县从2018年10月开始，将紧密型医共体建设纳入重要议事日程，由息县人民医院和息县第二人民医院两家二级县级综合医院为牵头单位，县中医院和县保健院分别参与，组建两个县域医疗健康服务集团。为推进和保障改革，县卫生健康委很快将医院管理相关职能移交给了两大集团，从今年年初，医保资金也已开始打包支付给集团。

然而，旧的机制已破，新机制却尚未建立。为了承接管理职能，两大医健集团开始筹建设置“一办五部”（党政办公室、医疗服务部、人力资源部、计划财务部、健康管理部、后勤保障部），但相关负责人员的人事安排迟迟未定。

“‘先破后立’不失为一种改革思路，但它需要‘过渡期’，许多工作都处于‘边干边摸索’的状态。”息县卫生健康委医改办副主任杨威介绍，按照新的制度设计，医保资金已经从医健集团的“外部收入”变为“内部成本”，但在实际操作中，这样的观念转变尚未完成。其造成的直接结果是，今年第一季度，息县两大医健集团的医保资金花费已经超支，为接下来的管理敲响了警钟。

杨威表示，接下来，集团相关人员会陆续任命到位，许多配套工作也将逐步捋顺和落实。但很多问题仍然需要探索，例如医保如何细化资金拨付，在推进上下转诊时，如何界定差异化报销标准？医共体建设之后，各层级医疗卫生机构分别可以收治哪些病种，如何明确病种价格等，也需要在利益博弈后，尽快形成统一共识。

村级如何从改革中获益？

采访中记者发现，紧密型医共体改革，让河南省许多乡镇卫生院的业务能力和服务量明显提升。然而，作为基层医疗体系“网底”的村一级医疗卫生机构，在改革中却少了点存在感。

周口市卫生健康委副主任刘双国：

各县情况不同，医共体建设经验也不能生硬照搬，要根据自身情况开展探索。目前，想在更大范围内推开改革，最难解决的就是医保打包付费的问题。一些人认为，管理医保资金是一项权利，很多机构不愿意放掉权利。其实，如果把医保具体工作放权给医疗集团，医保局就能把主要的精力放在做好基金监管上，将会大大减轻医保部门的压力。

周口市卫生健康委体改处处长王学平：

医共体如果是发动机，医保就是燃油，没有油，发动机是发动不起来的。

河南省郸城县第一医疗健康服务集团医生正在进行远程会诊。

“开展医共体建设后，集团牵头医院的管理理念和水平很重要。总院长不仅要能力强、思路清晰，更重要的是要有大局意识。”河南省卫生健康委主任阚全程说，医共体改革后，县医院肩负着发展乡镇和村级卫生机构的责任，不应将其看作不良资产。配合总额预付，医保管理部门将医保基金拨给集团，这也倒逼县医院不能把所有钱都花在自己身上，要通过资源和患者下沉，把更多病人留在乡镇卫生院和村卫生室，才能结余更多的医保资金。“下一步，我们将按照县医院、乡镇卫生院和村卫生室的收治病种，并配合医保差异化报销、药品耗材一体化管理等手段，让各级机构通过种好‘自留地’和‘责任田’，回归各自功能定位。”

为保证上述目标的实现，保障乡村两级机构在改革中力量不削弱，监管和考核就成为卫生健康行政部门职能转变的重头戏。原来，卫生部门传统的考核评价机制针对的是医疗机构，手段和目的很清晰。而接下来的考核评价对象是医共体，这对卫生行政部门来说是全新的挑战。“要实现新的管理目标，就需要一些新的方法和手段，比如实施院长年薪制、重新设定考核指标等。”付登霄说。

支撑村卫生室发展的关键和根本在人才，而村医的老化和短缺问题，成为影响改革持续性和基层网底卫生服务水平的最大隐患。“村医问题的根本在于其农民身份，身份限制了乡村两级人才流动，不利于一体化管理，很难对优秀人才到村里工作产生吸引力。同时，现有执业助理以上资质的优秀村医职业前景不理想，缺乏上升空间，一入村医终身为村医，也是影响岗位号召力的因素。”阚全程说。

退休村医保障差的问题也还没有解决。“村医65 岁退休后，每月只有300 元的补助以及农村居民养老。”郸城县副县长肖炜说，“改革还得慢慢来，作为国家级贫困县，我们的县级财政并不富裕，但是，对于民生领域的政策和资金投入，我们不会缺位，只会越来越多。”