超声造影与DWI对颈动脉斑块易损性的评价价值

1.黑龙江省大庆市大庆油田总医院超声心动室 (黑龙江 大庆 163000)2.黑龙江省大庆市大庆油田总医院核磁共振室 (黑龙江 大庆 163000)3.黑龙江省大庆市大庆油田总医院神经内科 (黑龙江 大庆 163000)

应 虹1 金 红1 田旭玉2王寒梅1 赵德霞1 贾红娟3王 惠1 张暹东2

动脉粥样硬化为引发缺血性脑血管病的重要因素[1]，研究[2]发现缺血性脑血管疾病与斑块性质有关，易损斑块脱落导致相应供血血管堵塞、为严重缺血性脑血管病发生的主要机制，因而易损斑块的检出对预防心脑血管事件有积极意义。以往临床主要通过DSA、常规超声等方法对颈动脉斑块进行诊断[3]，超声造影(CEUS)除了可显示血管内斑块的范围，还可在一定程度上反映斑块内新生血管数量、判断斑块的稳定性[4]。MRI尤其是高分辨率MRI可准确鉴别易损斑块成分，其中DWI经测量施加扩散敏感梯度场前后组织发生的信号强度变化而检测组织中水分子扩散状态间接推测组织细胞结构、功能与代谢变化，有望对易损斑块各成分进行鉴别[5]。故本研究CEUS与DWI成像，旨在分析二者对颈动脉斑块易损性的评估价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年4月至2018年7月我院神经内科收治的疑似缺血性脑血管病患者90例，纳入标准：(1)颈部动脉斑块厚度＞1.5mm，为内-中膜增厚；(2)有高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟史、肥胖等动脉粥样硬化危险因素；(3)可配合随访，且均了解病情程度、同意进行相关检查。排除标准：(1)拒绝配合检查或近期出现感染性疾病者；(2)有颈动脉剥脱术史或MRI检查禁忌症，如体内植入金属；(3)配合依从性差，不愿参与本研究。其中男50例，女40例，年龄41～68岁，平均(54.53±5.56)岁；伴高血压83例，高脂血症50例，糖尿病55例，吸烟史62例，肥胖45例。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查：①CEUS：采用Philips iE Elite彩色多普勒超声诊断仪，选择L11-3线阵探头，频率8～14 MHz，患者平卧，头略向后仰偏向检查对侧，应用Bracco公司提供的造影剂SonoVue(声诺维)，观察斑块表面、形态与内部回声，于最大长轴切面测量斑块长径和面积，采用“十字交叉”法显示斑块短轴切面后测量斑块最大厚度并记录，调节仪器预设值至双幅显示的造影条件，机械指数设为0.07，聚焦点处于斑块后缘，抽取已配制好的1.2mL声诺维混悬液，应用19G静脉留置针经肘前静脉团注，0.9%氯化钠注射液5mL冲管，团注造影剂即可同步记时，观察超声造影全程3min，将超声图片存至PIH超声造影软件与QLAB定量分析软件，得时间-信号强度曲线(TIC)。②DWI：采用美国GE公司提供的Signa Excite 1.5T超导型MR扫描仪，8通道头颈联合线圈，患者仰卧，头先进，将线圈放置在颈动脉两侧游走，首先以2D TOF轴面扫描，定位颈动脉狭窄部位，层厚2mm，层间距0.3mm，后转换为3D-TOF模式对狭窄处斑块进行DWI扫描，检查自颈动脉分叉上至下＜3cm的层面，后以高压注射器注射造影剂钆喷酸葡胺0.2mmol/Kg，流速2.5m/s，扫描参数：TR 6000ms，TE 72ms，层厚2mm，层间距0mm，FOV 240 mm×240mm，矩阵256×256，指导患者在扫描时保持呼吸平和有序，尽量避免咳嗽、吞咽引起颈动脉血管波动。

1.2.2 图像后处理及评估：由2名副高级影像诊断医师独立阅片，观察自颈总动脉起始至颈内动脉外段动脉管腔最狭窄处斑块，横切面测量斑块厚度，观察斑块位置、数量、表面光滑度、有无钙化、内部成分、回声特点等，按回声特点分为软斑块、硬斑块、混合斑块，将表面粗糙、表面有溃疡斑块与软斑块判定为易损斑块，DWI扫描后得到表观扩散系数(ADC)图，测量ADC值2次后取均值。

1.3 观察指标 (1)观察CEUS中稳定斑块、易损斑块的斑块大小、造影剂增强率、相对峰值强度(Imax)、达峰时间(TTP)、增强密度(DE)及新生血管分级，DE=斑块内斑块峰值强度/斑块面积，新生血管分级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级；(2)比较DWI中稳定斑块、易损斑块的ADC、出血率、炎症情况；(3)以病理结果及DSA为金标准，分析CEUS与DWI对颈动脉斑块易损性的评估价值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，计量资料以(χ-±s)表示，行独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影像特点分析 CEUS检出易损斑块400个，表面较粗糙，连续性中断，伴“穴状”样回声，且多位于声像图低回声区域。DWI检出易损斑块454个，呈不规则形态，表面不整齐或有溃疡形成，出血及炎症斑块呈高回声。见图1-4。

表1 不同斑块的CEUS参数比较

表2 不同斑块的新生血管分级

2.2 不同斑块的CEUS参数比较 CEUS中易损斑块的斑块大小、造影剂增强率、Imax、DE、新生血管分级Ⅲ～Ⅳ级占比大/高于稳定斑块(P＜0.05)，而TTP比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1-2。

2.3 不同斑块的DWI参数比较 DWI中易损斑块的ADC值低于稳定斑块，而易损斑块出血率、早期炎症发生率高于稳定斑块(P＜0.05)。见表3。

2.4 CEUS与DWI对颈动脉易损斑块的评估价值分析 病理结果及DSA证实易损斑块505个，稳定斑块293个。CEUS诊断易损斑块的灵敏度低于DWI，而特异度高于DWI，两者联合诊断的灵敏度、特异度、准确度更高(P＜0.05)。见表4、表5。

3 讨 论

近年来研究[6]发现斑块内新生长的血管易造成斑块内出血与斑块破损，且在狭窄动脉壁斑块内，新生血管数量远超过稳定斑块，继而加速斑块内出血进程并加重缺血性脑血管病病情，因此早期准确判断斑块性质意义重大。CEUS诊断斑块性质的价值在近年来受到关注，其可通过观察斑块内流动的微气泡而评估新生血管生成情况，为易损斑块的评估提供有利信息[7]，MRI则利用软组织较好的对比度对斑块进行高分辨率、高对比度成像，辨别斑块形态、成分与功能，与病理有较好相关性，尤其是DWI中ADC图对评估斑块易损性有重要参考价值[8]，但目前关于CEUS与DWI对颈动脉斑块易损性的评估价值研究较少。

本研究CEUS显示，易损斑块表面较粗糙，连续性中断，伴“穴状”样回声，说明CEUS通过造影剂与超声波对患者血管内斑块进行鉴别和诊断，依据不同斑块的回声特点对血管内斑块进行分类并判断新生血管数量，可较为清楚地观察斑块位置、大小、形态与表面溃疡，预测易损斑块的可能性，此外CEUS可增强动脉腔内血流信号而使动脉管壁的内部成像更清晰。本研究也显示CEUS中易损斑块的斑块大小、造影剂增强率、Imax、DE、新生血管分级Ⅲ～Ⅳ级占比大/高于稳定斑块，且易损斑块多位于声像图低回声区，这与谢广平等[9]的研究结果相近，说明CEUS可显著增强超声图像中血细胞与组织对比度，不断提高血管管腔与血块的可视化程度，检出新生血管及低回声区新生血管中易损斑块。而两种斑块的TTP比较差异无统计学意义，即斑块内新生血管灌注速度无统计学差异，可能与研究样本量少、TTP受操作者操作影响有关，此外本研究采用二维造影技术，而每条新生血管的走行呈迂曲形，仅凭超声二维图像判断斑块TTP可能不全面。

斑块中含细胞外脂质、纤维帽、钙沉积、泡沫细胞等病理改变，对于易损斑块有以下特点：活跃的早期炎性反应，斑块出现裂隙，斑块内出血，大的脂质核及纤维帽[10]。本研究DWI显示易损斑块呈不规则形态，表面不整齐或有溃疡形成，出血及炎症斑块呈高回声，而DWI中易损斑块的ADC值低于稳定斑块，易损斑块出血率、早期炎症发生率高于稳定斑块，与姚彬[11]的研究结果相近。说明借助磁共振功能成像DWI可通过反映活体组织中分子扩散运动，而评估斑块易损性，水分子在人体外做不受限制的自由扩散运动，在易损斑块中细胞膜与大分子物质限制水分子运动，因而易损斑块测得的ADC值较小，通过将斑块中水分子扩散能力变化转换为灰度信号与其他参数值，计算斑块不同成分的弥散系数，利用量化的数据评估斑块易损性，具有快速、无创等特点[12]。

表3 不同斑块的DWI参数比较

表4 CEUS与DWI对颈动脉易损斑块的评估结果分析

表5 CEUS与DWI对颈动脉易损斑块的的评估价值比较

图1示右侧颈总动脉软斑造影发现斑块近心端肩部点状增强（白箭头）；图2示CEUS中右侧颈总动脉膨大处软斑块及软斑造影TIC图；图3示右侧颈总动脉分叉处粥样斑块形成，DWI示斑块稍高信号，内有微出血信号灶；图4示左侧颈总动脉分叉处斑块影，DWI呈高信号，且斑块炎性水肿，未见出血。

本研究CEUS诊断易损斑块的灵敏度低于DWI，而特异度高于DWI，两者联合诊断灵敏度、特异度、准确度更高，说明CEUS评估斑块易损性有较高特异度，DWI灵敏度较高，两者结合有助于提高诊断效能。CEUS能特异性显示与易损斑块发生发展相关的新生血管，增加易损斑块检出率，但CEUS只能对特定切面进行时间上动态观察，当斑块体积过大或肿瘤位置较特殊时可能造成漏诊，DWI有较高灵敏度，但DWI为梯度回波序列，因梯度回波序列没有180°聚焦脉冲的聚焦作用，使采集信号所受磁场不均干扰显著，采集信号衰减较快，信噪比下降更多，同时DWI的弥散梯度及抑脂技术也使采集信号进一步下降，因而DWI信噪比较低，ADC图像分辨率较差，为ADC值测量带来困难[13]，因此将CEUS与DWI联合可互为补充，提高易损斑块检出率。

综上所述，CEUS与DWI均能较好检出颈动脉易损斑块，两者联合诊断价值更高，值得在临床推广实践。