经内镜逆行胰胆管造影术导丝辅助胆道活检与超声内镜引导下穿刺活检诊断恶性胆管狭窄的对比研究

谢文杰，刘 苗

武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉 430060

胆道恶性狭窄通常是由胆管癌、十二指肠壶腹周围癌、胰腺癌或胆管周围恶性肿瘤转移引起的[1]。但引起胆道梗阻的病因较多，除了恶性肿瘤外，还有结石、炎性狭窄、先天性变异等。目前单凭影像学判断如B 超、CT 和MRI对良恶性的鉴别较为困难，往往需要组织学确定诊断，而患者后期治疗方案的选择也需要组织学诊断提供依据，因此可靠的组织诊断对患者至关重要。随着内镜技术的不断发展，经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)导丝辅助胆道活检和超声内镜引导的穿刺活检(endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA)是目前应用于恶性胆道梗阻获取组织样本的重要手段。在既往文献研究中，经ERCP导丝辅助胆道活检和EUS-FNA诊断的灵敏性是非常不均一的，文献报道经ERCP导丝辅助胆道活检灵敏性为15%～100%，而EUS-FNA的诊断结果也具有异质性，文献报道灵敏性为27%～83%[2]。由于ERCP导丝辅助胆道活检和EUS-FNA对于恶性胆管狭窄的诊断具有不确定性，本研究旨在比较ERCP和EUS对恶性胆管狭窄的诊断性能，为临床恶性胆道梗阻诊断和治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年8月至2018年8月于武汉大学人民医院就诊的恶性胆管梗阻患者共128例，男61例，女67例，年龄(64.13±21.54)岁(41～83岁)。纳入标准：(1)有胆道系统疾病的临床症状及体征；(2)影像学等临床资料证实胆道狭窄疑为恶性者；(3)年龄及性别不限。排除标准：(1)既往已诊断为胆系恶性肿瘤患者；(2)高龄或有心肺肾功能障碍不能耐受手术者。其中行ERCP导丝辅助胆道活检63例，行EUS-FNA检查患者65例。其中胆管上段及肝门部占位63例，胆总管下段及壶腹部梗阻65例。患者均有不同程度的梗阻性黄疸。

1.2 器械与方法

1.2.1 器械：十二指肠镜(TJF-240)，Olympus双腔切开刀，导丝(美国COOK 0.035)，超细内镜活检钳(南京微创)，X光机(美国GE公司)；超声内镜(Olympus，UMG 20～29 R超声探头，频率为20 MHz)，穿刺针[Olym-Pus NA-10J-1 (22 G)]。

1.2.2 操作方法：(1)ERCP导丝辅助胆道活检：十二指肠镜进镜至十二指肠乳头开口处行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)，切口大小为0.6～0.8 cm，留置导丝，退出切开刀，通过 ERCP 留置在胆管内的导丝引导将活检钳推行至病变处行活检，活检组织用10.0%甲醛固定后送检。术毕放置胆管支架或放置鼻胆管引流。(2)EUS-FNA首先定位狭窄部位， 用22 G注射针进行穿刺， 在10 ml真空负压下反复插抽3～5次，拔出穿刺针，将所抽吸出的组织液及组织碎片进行涂片，组织条则放入甲醛溶液中固定，送组织检查。抽吸物量和(或)形状不理想，则重复上述穿刺1次。

2 结果

2.1 患者基本资料的比较两组患者的性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 患者基本资料的比较 Tab 1 Comparison of basic data of patients

2.2 诊断灵敏性的比较经ERCP导丝辅助胆道活检患者63例，其中36例获得组织学诊断，活检灵敏性为57.1%；行EUS-FNA检查的65例患者中47例获得组织学诊断，灵敏性为72.3%；EUS-FNA活检灵敏性高于经ERCP导丝辅助胆道活检，但差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 ERCP组与EUS-FNA组患者灵敏性的比较Tab 2 Comparison of sensitivity between ERCP group and EUS-FNA group

2.3 不同梗阻部位两种方法灵敏性的比较ERCP组织取样患者63例，胆总管中上段梗阻患者35例，组织学确诊23例(65.7%)。胆总管远端梗阻患者28例，组织确诊13例(46.4%)。EUS-FNA组织取样患者65例，胆总管中上段梗阻患者28例，组织学确诊18例(64.3%)。胆总管远端梗阻患者37例，组织学确诊29例(78.4%)。

表3 不同梗阻部位两种方法灵敏性的比较Tab 3 Comparison of sensitivity between two methods in different obstructive sites

3 讨论

胆道狭窄引起的梗阻性黄疸的诊断和治疗是目前临床面临的一个难题，良性胆道狭窄主要有患者胆道手术史、硬化性胆管炎、胰腺炎等引起，恶性胆道狭窄主要有肝门部胆管癌、胆囊癌、十二指肠壶腹周围癌、胰腺癌及周围淋巴结转移等引起，目前用于鉴别胆道良、恶性狭窄的方法主要有患者的病史、体格检查、影响学检查及血清肿瘤标志物的测定等，而组织学诊断是鉴别良恶性的金标准，既往胆道活组织检查的方法主要有术中组织活检、B超或CT引导下穿刺活检、经脾经肝胆道镜活检、术中胆道镜活检等，但均因操作复杂、活检阳性率低而未能得到广泛应用。近年来经ERCP导丝辅助胆道活检和EUS-FNA逐渐发展为经消化内镜辅助的主要组织学诊断方法。ERCP是胆道狭窄比较传统的诊断与治疗方法，在国内外得到了广泛的应用[3-5]。近年来EUS-FNA在胆胰疾病的诊断中得到了广泛的发展，EUS 可以清晰地显示胆管癌的浸润深度、胆管外侵犯的深度及局部淋巴结的转移情况[6]，EUS-FNA对于胆管癌的诊断具有较高的灵敏性及特异性，对于治疗方法的选择具有重要意义[7]。EUS在胰腺疾病尤其是胰腺占位中的应用较胆道疾病更为广泛，目前EUS-FNA是诊断胰腺占位性质的标准方法，HEWITT 等[8]进行Meta分析显示，对于胰腺癌EUS-FNA 诊断的灵敏性为54%～96%，特异性为96%～98%，准确率为83%～95%。

本研究提示，ERCP导丝辅助胆道活检与EUS-FNA诊断胆道恶性梗阻的灵敏性分别为57.1%与72.3%，EUS-FNA稍高，但差异无统计学意义，目前临床研究中二者对比的结果也有较大差异。部分研究提示，对于恶性胆道梗阻的诊断，EUS-FNA优于ERCP导丝辅助胆道活检，RÖSCH等[9]研究发现，二者对于恶性胆道梗阻的总体诊断灵敏性无明显差异。而WEILERT等[10]纳入51例患者进行研究发现，在胆道狭窄的诊断中EUS-FNA优于ERCP，二者灵敏性、特异性和准确性分别为94%、100%和90%(EUS-FNA)，50%、50%和53%(ERCP)；DE MOURA等[2]纳入8项研究共294例患者进行Meta分析发现，ERCP和EUS-FNA对恶性胆管狭窄组织诊断的灵敏性分别为49%和75%，准确率分别为60.66%和79%，对于恶性胆道梗阻的组织学诊断EUS-FNA优于ERCP。

但两种不同获得组织学诊断的方法还与患者病变的具体部位、大小等相关。对于不同部位的梗阻，ERCP导丝辅助胆道活检与EUS-FNA灵敏性均有较大的差异，文献研究提示EUS-FNA尤其适用于远端胆道梗阻的诊断，原因可能为胰腺癌、十二指肠壶腹周围癌等病变距离十二指肠壁附近，超声内镜探头与之相距较近，方便进行穿刺操作，而胆道近端梗阻多由肝门部胆管癌、胆囊癌等引起，通常沿胆管壁呈浸润性生长，而不是形成固体肿块[7]，如MOURA等[11]研究证明，EUS-FNA诊断胆道远端病变和近端病变的灵敏性分别为97.1%、86.7%。另国外多项研究表明，在胆总管远段病变中使用EUS-FNA而近端病变中使用ERCP辅助活检显示出更好的结果[12]。RÖSCH等[9]研究发现，对于胆道肿瘤ERCP辅助活检技术的灵敏性较好(ERCP 75%vsEUS-FNA 25%)，而对于胰腺肿块EUS-FNA的灵敏性较高(EUS-FNA 60%vsERCP 38%)。本研究提示，胆总管远端梗阻ERCP导丝辅助胆道活检灵敏性为46.4%，而EUS-FNA为78.4%，高于ERCP导丝辅助胆道活检，差异有统计学意义。而对于肝门部梗阻，二者灵敏性分别为65%、64.3%，差异无统计学意义。本研究显示，EUS-FNA诊断远端与近端胆道梗阻的灵敏性分别为78.4%及64.3%，因此更适用于胆总管远端病变的诊断，与目前国内外研究相符。ERCP辅助胆道活检与EUS-FNA灵敏性的差异与病灶大小相关，研究显示小的病灶(<1.0 cm)用EUS-FNA取样较难，此时ERCP和胆道镜检查是首选方法。而当病灶较大时，或在病变形成肿块或结节时，EUS-FNA更容易操作[13-14]。最近MOURA等[11]按病灶大小分为两组进行对比，发现当病灶<1.5 cm时，两种方法的准确率无显著性差异，当病灶≥1.5 cm时，EUS-FNA(95.8%)的准确率明显优于ERCP(61.9%)，差异有统计学意义。

总之，临床医师应根据患者病变的具体位置、大小等采用合理的诊断及治疗方法，对于胆总管中上段及肝门部肿瘤建议采用ERCP辅助活检技术进行组织学诊断，也有报道在胆道恶性梗阻性黄疸患者中采取经皮经肝穿刺胆管引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)途径，沿管道插入活检钳活检，取得较好效果[15-16]，但在胆道梗阻明显时才能够行PTCD。而对于胆总管远端恶性梗阻如胰腺癌或病灶形成肿块或者病灶较大时，EUS-FNA则优势更为明显。此外多个文献研究提示，ERCP与EUS-FNA的联合应用可以提高诊断的准确率，同时不增加患者并发症的发生率[10,17]。因此临床恶性胆道梗阻的诊疗过程中，必要时可采用两种方法联合，提高诊断的阳性率，为进一步治疗提供指导。