双歧杆菌三联活菌联合多烯磷脂酰胆碱在非酒精性脂肪性肝病中的疗效观察

王少鑫， 崔立红， 罗 哲， 李 辉， 刘新尧， 李 超， 王晓辉

解放军总医院第六医学中心消化内科，北京 100048

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是慢性肝病的一种类型，在慢性进展过程中可能发展为肝硬化，甚至肝癌。现关于NAFLD的发病机制研究尚不清楚，目前认为促使其进展的原因包括遗传差异、脂肪聚集、胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)、免疫功能异常、肠道菌群改变等。随着研究的深入，肠道菌群改变被认为在启动多种致病因素中发挥重要作用。本研究中旨在通过观察双歧杆菌三联活菌联合多烯磷脂酰胆碱对NAFLD患者的治疗效果为NAFLD患者寻找一种更为安全有益的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年6月至2016年6月就诊于原海军总医院消化科门诊及住院的 NAFLD患者共160例，全部患者均符合2010年中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[1]。将所有患者随机分为观察组和对照组，每组80例。观察组男54例，女26例，年龄(47.7±7.9)岁；对照组男52例，女28例，年龄(46.8±7.6)岁。两组患者年龄、性别、体质指数[BMI=体质量(kg)/身高(m2)]、腰围、肥胖程度、既往高血压、糖尿病和高脂血症病史，以及肝功、血脂、血糖指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者经肝脏超声明确存在不同程度的脂肪肝。本研究通过我院伦理委员审查，并签署知情同意书。

排除标准：(1)各种肝炎病毒感染、药物、乙醇、自身免疫因素、铜代谢异常导致的各种慢性肝病；(2)临床已确诊的全身系统性疾病；(3)各种原因的明确肝硬化失代偿期；(4)甲状腺功能减退症患者；(5)心、脑、肾等重要脏器功能严重损伤者；(6)急性炎症期、肿瘤、感染性疾病；(7)精神疾病无法配合试验者；(8)哺乳及妊娠期妇女；(9)依从性差、不能配合检查者。

1.2 治疗方法观察组给予口服双歧杆菌三联活菌胶囊2粒，3次/d(上海信谊药厂有限公司，培菲康，210 mg/粒)联合多烯磷脂酰胆碱胶囊456 mg，3次/d(赛诺菲安万特制药有限公司，易善复，228 mg/粒)，对照组单独口服多烯磷脂酰胆碱胶囊456 mg，3次/d，两组疗程均为12周。同时调整饮食结构和生活方式，控制热量摄入、低脂饮食为主，纠正不良生活习惯、合理有氧运动、加强锻炼、控制体质量等方面进行生活方式干预。

1.3 观察指标对所有选择的NAFLD患者于治疗前和治疗后3个月空腹抽静脉血，采用全自动生化分析仪检测肝功能[丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase, AST)、总胆红素(total bilirubin, TBIL)、间接胆红素(indirect bilirubin, IBIL)、谷氨酰转肽酶(glutamate transpeptidase, GGT)；糖代谢相关指标[空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)]；血脂指标[总胆固醇(total cholesterol, TC)、总甘油三酯(total triglyceride, TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)] 和C反应蛋白(C reaction protein, CRP)水平。采用电化学发光免疫分析仪检测胰岛素(insulin)水平。采用ELISA方法检测各种炎性因子[肿瘤坏死因子(tumor nectrosis factor-α, TNF-α)、白介素-6(interleukin-6, IL-6)、白介素-8 (interleukin-8, IL-8)和白介素-10(interleukin-10, IL-10)]。其中IR= [快速血糖(mg/ml)×胰岛素水平(mU/L)]/405[2]。

症状评分是观察治疗前和治疗后3个月患者的临床症状，包括恶心、腹胀、纳差、乏力、腹泻、便秘等。同时根据患者的临床症状和肝脏功能，评价治疗效果。

1.4 诊断标准超声：应用 Mindray DC3 彩色超声诊断仪进行肝脏超声检查，超声诊断脂肪肝的标准：(1)肝脏近场回声弥漫性增强；(2)肝内管道结构显示不清；(3)肝脏远场回声逐渐衰减。具备以上3 项中的两项者可以诊断为脂肪肝。

症状评分[3]：根据患者各种不适症状严重程度评分，无症状计0分；轻微症状、不影响日常生活和工作计1分；症状明显、轻度影响日常生活和工作计2分；症状严重、明显影响日常生活和工作计3分。

疗效判定标准[4]：显效：临床症状消失或明显改善，肝功能恢复正常; 有效:临床症状大部分消失或明显减轻，各项肝功能指标下降50%以上，且低于2倍正常值上限；无效：临床症状、体征和肝功能无变化或病情恶化。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较对照组患者性别、年龄、BMI、腰围、肥胖、既往病史等情况进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组患者一般资料比较Tab 1 Comparison of general information between two groups

2.2 两组血清炎性介质水平比较将两组患者治疗前后炎性介质进行比较，结果表明同组患者治疗后的TNF-α、IL-6、IL-8以及CRP较治疗前均明显降低，而IL-10明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。同时，将观察组与对照组的治疗后炎性介质比较，观察组治疗后的TNF-α、IL-6、IL-8均明显低于对照组，IL-10明显高于对照组(P<0.05)，而两组患者治疗后CRP比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 两组患者治疗前后血清炎症因子及CRP水平比较Tab 2 Comparison of serum inflammatory cytokines and CRP between two groups before and after treatment

注：同组治疗前后各项指标比较，ΔP<0.05；与对照组治疗后比较，*P<0.05。

2.3 两组肝功能比较将两组患者治疗前后肝功能进行比较，结果表明同组患者治疗后的肝功指标ALT、AST、GGT、TBIL和IBIL较治疗前均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。同时，将观察组与对照组的治疗后肝功能比较，观察组治疗后的ALT、AST、GGT均明显低于对照组，而IBIL明显高于对照组(P<0.05)；两组治疗后TBIL比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 两组患者治疗前后肝功能比较Tab 3 Comparison of liver function between two groups before and after treatment

注：同组治疗前后各项指标比较，ΔP<0.05；与对照组治疗后比较，*P<0.05。

2.4 两组血糖、血脂指标比较将两组患者治疗前后血糖和血脂进行比较，结果表明同组患者治疗后的FBG、IR、TG、TC、LDL-C较治疗前均明显降低，而HDL-C较治疗前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。同时，将观察组与对照组治疗后的血糖、血脂水平比较，观察组治疗后的TC明显低于对照组，HDL-C明显高于对照组(P<0.05)，而两组患者治疗后的FBG、IR和TG、LDL-C比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

2.5 两组治疗效果比较根据疗效评价指标，观察组治疗后显效56例， 有效20例，治疗有效率为95%(76/80)；对照组治疗后显效50例，有效18例，治疗有效率85%(68/80)，两组治疗有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。将两组患者治疗前后临床症状评分进行比较，包括恶心、腹胀、厌食、乏力、腹泻、便秘等，结果表明同组患者治疗后症状评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组与对照组的治疗后症状评分进行比较，观察组治疗后恶心、腹胀和腹泻症状评分明显低于对照组(P<0.05)，而两组患者治疗后的厌食、乏力和便秘症状评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表5)。

表4 两组患者治疗前后血糖和血脂水平比较Tab 4 Comparison of blood glucose and blood lipid between two groups before and after treatment

注：同组治疗前后各项指标比较，ΔP<0.05；与对照组治疗后比较，*P<0.05。

表5 两组临床症状评分比较Tab 5 Comparison of clinical symptom scores between two groups

注：同组治疗前后比较，ΔP<0.05；与对照组治疗后比较，*P<0.05。

3 讨论

NAFLD为全球最常见的肝病之一，在发达国家成人发病率为20%～30%，而肥胖人群在80%以上[5]。随着我国生活方式的改变，NAFLD在我国的发病率呈逐年上升趋势，包括单纯脂肪肝、NASH，甚至发展成为肝硬化和末期肝病、肝细胞癌，对肥胖、高脂血症、糖尿病和IR人群NAFLD发病率和死亡率更高。因此，NAFLD被定义为代谢综合征的一种肝脏表现。多种因素影响着NAFLD的进程，其中肠道微生态在NAFLD中的作用已受到学者的广泛关注。现有研究表明，人体肠道中的各种菌群发挥着不同的病理生理作用，肠道菌群参与了多种慢性肝病，包括NAFLD的发病进程，益生元、益生菌可以很好地调节肠道菌群，有益于改善肝脏代谢，延缓病情进展[6]，有望成为预防和治疗NAFLD的新方法。

肠道菌群变化加重NAFLD进展的主要原因在于，肠道菌群失调能够增加肠黏膜通透性，破坏肠道屏障功能，通过“肠-肝循环”参与慢性肝脏疾病的发生、发展，使产生的大量炎性信号经门脉血流进入肝脏，进而损伤了肝脏功能。大量炎性信号可引发各种细胞应激反应，如氧化应激、细胞内质网应激及脂多糖(LPS)应激，LPS和内毒素水平明显升高，诱导并触发了一系列炎性反应过程[7-10]。很多内外环境因素都可能引起肠道微生态改变、菌群失调，包括母乳喂养或配方奶粉喂养、疾病、饮食结构改变、机体处于应激状态和抗生素应用等。饮食结构中，蔬菜和水果等高纤维饮食和低热量饮食的大量摄入能够降低肥胖、IR和炎症疾病的发生。相反，高热量和高脂饮食、动物脂肪则加速了NAFLD进程。NASH患者进行的口服葡萄糖耐受实验(OGTT)表明，其胰腺细胞功能受损，能够增加胰岛素敏感性的胰高血糖素样肽(glucagon-like peptide-1，GLP-1)分泌明显减少，引起血糖升高，IR已成为影响NAFLD严重进展的一个独立危险因素[11-13]。因此，本研究NAFLD患者的治疗首先是选择调整饮食结构、改变肠道微生态环境。双歧杆菌三联活菌为复合制剂，由双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪肠球菌组成，能够直接补充人体正常生理细菌，抑制并清除肠道中致病菌，减少肠源性毒素的产生，促进机体对营养物质的消化，激发机体免疫力。研究结果中保肝治疗后NAFLD患者的血糖、IR和血脂水平均明显改善，证实了血糖和血脂受肝脏调控的影响，与肝脏功能密切相关。但需要指出的是，研究中加用双歧杆菌三联活菌虽不能降低血糖和TG，但却对降低TC具有很好的调节作用，同时提高了HDL-C水平，此结果提示双歧杆菌三联活菌用于降低心脑血管疾病发病风险的可能性[14-15]。

现在越来越多的研究证据表明，肝脏“二次打击”与肠道菌群改变和屏障功能缺陷密切相关是导致NAFLD不断进展的重要因素[16]。第一步是大量脂质堆积导致的肝脏脂肪变，使肝脏对炎症和损伤敏感性增加[17]；第二步则是产生大量炎性细胞因子，与氧化应激和脂质过氧化相关，随后引起了脂肪性肝炎，最终可能发展为肝硬化和肝细胞癌[18-19]。NAFLD进展过程是由炎症介导的，同时可伴有肝组织损伤和纤维化。免疫细胞Th1分泌的促炎细胞因子和Th2细胞分泌的抑炎细胞因子失衡在NAFLD病情进程中发挥重要作用，细胞因子水平与NAFLD进展密切相关。已有研究证实，NAFLD患者中促炎细胞因子，如肿瘤坏死因子TNF-α、IL-6、IL-8、IFN的基因表达水平明显高于正常和普通脂肪肝患者，且其表达水平与NAFLD活动指数呈正相关[20-21]。另一方面，小肠细菌过度生长也是NAFLD的重要发病因素之一，能够明显抑制小肠活动，提高TNF-α水平，加重NASH，而抗菌治疗则能够减轻NAFLD的严重程度[22]。本研究中NAFLD患者治疗后随病情好转，促炎细胞因子IL-6、IL-8及TNF-α均明显降低，抑炎细胞因子IL-10明显升高，证实了炎性因子在NAFLD进程中的重要作用，而益生菌则增强了对炎性因子的调控作用。此结果也提示血清炎性因子，而非CRP可能成为NAFLD严重度评价指标。

NAFLD临床可表现为腹胀、纳差、腹泻、乏力、恶心、便秘等症状，肝功能异常，与肝组织学损伤相关。多烯磷脂酰胆碱能够通过加速肝脏细胞膜的再生和稳定，抑制脂质过氧化，抑制胶原合成等作用抑制脂肪变性和纤维化形成。研究中单用多烯磷脂酰胆碱保肝治疗NAFLD，有效率85%，加用双歧杆菌三联活菌作为肠道益生菌，不仅提高了治疗有效率，对改善NAFLD患者腹泻、腹胀、恶心症状更明显，且肝功能ALT、AST、GGT恢复更为理想。研究结果中观察组治疗后IBIL略有升高，此结果似乎提示IBIL可能对肝脏具有保护作用，是否非结合高胆红素血症与NAFLD肝脏病理组织学损伤程度呈负相关，还有待大样本临床观察加以证实[23]。

总之，本研究结果表明，多烯磷脂酰胆碱对NAFLD治疗有效，联合双歧杆菌三联活菌能够明显缓解患者临床症状，改善肝细胞功能，促进血糖血脂代谢，维持炎性细胞因子平衡，疗效满意，值得临床推广。