产后42天盆底功能障碍的超声诊断及相关因素分析

张 月 ，马 燕 ，丁 峰 ，顾骋宇 ，郭 颖 ，谢 娜 （通讯作者）

（1江苏省昆山市妇幼保健所超声科 江苏 昆山 215300）

（2江苏省昆山市妇幼保健所孕产保健科 江苏 昆山 215300）

盆底功能障碍（Pelvic floor dysfunction，PFD）是一组由盆底支持结构缺陷或退化、损伤及功能障碍引起盆底功能失调的一类疾病，在妇女人群中发病率约为13%～36%[1]。PFD的主要表现为盆腔器官脱垂，压力性尿失禁，大便失禁、慢性盆腔疼痛、性功能障碍及便秘等[2]。本组病例回顾性分析在产后42天产妇的盆底超声与临床资料，分析盆底功能障碍的超声表现及与临床指征间关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月—5月于产后42d妇女保健门诊147例产妇资料，包括：1产妇生育史（初产58/经产89）及分娩方式（顺产135/剖宫产12），2新生儿体重（3.39±0.40Kg），3盆腔器官脱垂定量评定法（POP-Q）评分（阴道前壁1.92±0.36/阴道后壁0.96±0.33/子宫0.81±0.46），4主要临床表现为压力性尿失禁和/或便秘等。

1.2 超声观察指标及诊断标准

依据分娩方式分为顺产组、剖宫产组，再以胎次分为初产、经产亚组。主要观察指标：（1）膀胱脱垂程度，（2）子宫脱垂程度，（3）肛提肌裂孔面积，（4）直肠前壁形态，（5）其他异常，包括肛直角减小、会阴体撕裂及肛提肌撕裂。诊断标准：①以耻骨联合位置来判断膀胱、子宫的脱垂程度[3]；②肛提肌裂孔面积在Valsalva动作下以25～30cm2、30～35cm2、＞35cm2为轻、中、重度评价标准[4]；③以直肠壶腹部下移距离和/或膨出高度≥15mm为直肠前壁膨出标准[3]。

1.3 统计学方法

2 结果

经盆底2D/3D超声检查显示：147例产妇中膀胱脱垂140（95.24%）例，子宫脱垂103（70.07%）例，肛提肌裂孔面积增大125（85.03%）例，直肠前壁膨出17（11.56%）例，肛直角减小11（7.48%）例，会阴体撕裂6（4.08%）例，肛提肌撕裂3（2.04%）例。其中膀胱脱垂轻～重度、子宫脱垂轻～重度，如图示。

图：产后42天盆底功能障碍盆底超声异常表现：（A～D上图为静息状态，下图为Valsalva状态）A膀胱重度脱垂和子宫中度脱垂（37岁G4P2经阴道分娩）；B肛提肌裂孔面积中度增大（34岁G1P1经阴道分娩）；C肛直角缩小（22岁G2P1经阴道分娩）；D直肠前壁膨出（32岁G2P2经阴道分娩）；E会阴体撕裂，会阴浅横肌局部回声中断呈低回声（白箭）（32岁G1P1经阴道分娩）；F左侧肛提肌撕裂，缩肛状态下两侧耻骨直肠肌不对称，左侧耻骨支附着处回声减低（38岁G4P2经阴道分娩）。

不同分娩方式及产次下盆底功能障碍表现：（1）压力性尿失禁：经阴道分娩组发生率高于剖宫产组，差异有统计学意义（P=0.029）；（2）肛提肌裂孔面积增大：阴道分娩下经产妇组发生率高于初产组，初产妇中分娩方式对肛提肌裂孔面积增大影响的差异亦有统计学意义（P=0.000）；（3）膀胱脱垂在组间/组内都具有较高的发生率（95.56% VS 100%），但无明显差异；（4）便秘、子宫脱垂及直肠前壁膨出的发生率组间/组内比较无明显差异；见表1。此外，膀胱脱垂程度在便秘组与非便秘组间存在显著差异（χ2=145.73，P=0.000）。

表1 不同分娩方式下盆底功能障碍发生率比较[n（%）]

表2 经阴道分娩产后42天盆底超声表现与相关因素Logistic回归分析[P（OR）]（n=135）

135例经阴道分娩产妇盆底功能障碍的超声表现与临床指征比较：膀胱脱垂与便秘、POP-Q评分相关，子宫脱垂与新生儿体重、POP-Q评分相关；直肠前壁膨出与便秘相关；肛提肌裂开面积增大与POP-Q评分相关，其他超声异常表现与尿失禁、便秘相关，P＜0.05，见表2。

3 讨论

女性盆底功能障碍的病因可能与多种因素相关，但最主要的诱因是分娩[5]，经阴道分娩易导致盆底肌群、结缔组织（包括筋膜、韧带）及神经系统相互作用功能失调进而发展为PFD[6]。

本组病例中压力性尿失禁经产妇组有较高发生率，表明产次与其明显相关，资料显示产后6周膀胱颈活动度增大亦与之相关[7]，但在初产妇中剖宫产组较经阴道分娩组发生率增高，与肖爽等[8]研究不一致，可能与剖宫产组中样本数量过少有关。肛提肌裂孔面积增大在阴道分娩经产组亦有较高发生率，提示盆底支持结构损伤程度与分娩次数相关，有研究表明高年龄组肛提肌损伤程度较年轻组明显增大[9]；膀胱脱垂和子宫脱垂在两组病例中都有较高发生率，但组间及组内比较均无明显差异，可能与两种器官脱垂程度以轻度为主（72.59% VS 91.67%）及剖宫产组中样本数量过少有关。此外，膀胱脱垂的加剧可能与便秘患者腹压增加有关。

目前POP-Q已广泛应用于妇科盆底器官功能状态及盆底器官脱垂程度的临床评价[10]。MRI是女性盆底检查的重要影像学方法[11]，但缺乏动态对比且检查禁忌多难以广泛应用。我们通过对147例产妇产后早期超声及临床资料分析显示盆底超声与POP-Q评价两种方法在评价盆底功能障碍方面有良好的统一性，但POP-Q仍具有一定的主观性，难以定量评估盆底器官脱垂程度。本组病例POP-Q评分以轻度为主，剖宫产组样本数相对较少，更广泛层次的病例入选将进一步完善研究内涵。总之，盆底超声可动态观察、定量评价盆腔器官的功能状态，在女性盆底器官功能障碍的早期诊断及预后定量评价具有指导意义。