2016年包头地区临床分离菌株耐药性监测结果分析*

李翠翠，胡同平，张文兰，张利霞

(内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院检验科，内蒙古包头 014010)

内蒙古包头市目前共有11所医院加入了全国细菌耐药监测网，对临床分离的细菌进行耐药性监测，每年的细菌耐药性监测数据给临床医师在抗菌药物合理使用中提供参考依据。现将包头市11所医院2016年细菌耐药监测结果进行分析。

1 资料与方法

1.1菌株及数据来源 2016年共有11所医院参加了全国细菌耐药监测网，均为三级医院，其中有3所为专科医院。11所均按照《全国细菌耐药监测技术方案》中的要求进行收集并上报数据。2016年11所医院共计收集菌株7 851株(排除同一患者相同分离株)。

1.2仪器与试剂 (1)抗菌药物及培养基：抗菌药物纸片、干粉(英国OXOID公司)，MH琼脂(用于药敏试验)，部分医院成品购自法国生物梅里埃公司。β内酰胺酶测定用头孢硝噻吩纸片购自法国生物梅里埃公司。(2)仪器：部分医院采用自动化仪器测定临床分离株对抗菌药物的敏感性，仪器分别为法国生物梅里埃公司的Vitek 2-Compact和美国BD公司的Phoenix-100。

1.3方法

1.3.1药敏试验 采用美国临床实验室标准化协会(CLSI)2015年版[1]推荐标准的纸片扩散法或自动化仪器法进行药物敏感试验和结果判读。试验质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.3.2β内酰胺酶检测 按CLSI推荐的酶抑制剂增强试验筛选和确证大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌中的产超广谱β内酰胺酶(ESBL)菌株。

1.4统计学处理 采用WHONET5.6软件对纸片法和仪器法的药敏结果进行分析。

2 结 果

2.1菌株分布情况 2016年包头市共11所医院参加全国耐药监测网并上报数据，全年排除同一患者同一菌株后共计7 851株，其中革兰阳性菌2 122株，占27.0%，革兰阴性菌5 729株，占73.0%。所有分离株中前3位分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌，分别占26.5%(2 079/7 851)、17.3%(1 360/7 851)、11.6%(915/7 851)。革兰阳性菌中分离前3位分别是金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌，分别占43.1%(915/2 122)、11.7%(249/2 122)、11.0%(234/2 122)；革兰阴性菌中分离前3位分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，分别占36.3%(2 079/5 729)、23.7%(1 360/5 729)、12.2%(698/5 729)，见表1。7 851株菌株主要分离自痰液，占34.6%(2 715株)；其次为尿液、无菌体液(包括胆汁、胸腔积液、腹水、脑脊液等)、血液，分别占18.7%(1 465株)、10.3%(811株)、8.4%(656株)。痰标本中以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌为主，分别占33.9%(921/2 715)、19.8%(537/2 715)、12.2%(330/2 715)、9.5%(258/2 715)；尿液标本中以大肠埃希菌、屎肠球菌为主，分别占56.2%(823/1 465)、9.1%(133/1 465)；血液标本以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，分别占32.8%(215/656)、12.0%(79/656)。

2.2主要革兰阳性菌的耐药情况

2.2.1葡萄球菌属 共检出1 380株葡萄球菌属细菌，其中金黄色葡萄球菌915株，凝固酶阴性葡萄球菌465株。915株金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的检出率为20.1%(184/915)。465株凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCN)检出率为65.3%(304/465)。MRSA和MRSCN对各类抗菌药物的耐药率明显高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)和甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSSCN)，葡萄球菌中未检出替考拉宁、替加环素、万古霉素耐药菌株，见表2。

表1 7 851株临床分离菌株的分布

表2 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率

R：耐药率；S：敏感率

2.2.2肠球菌属 480株肠球菌中，屎肠球菌占51.9%(249/480)，粪肠球菌占43.1%(207/480)。屎肠球菌对大多数抗菌药物的耐药率较粪肠球菌要高；屎肠球菌和粪肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率分别为56.2%、46.6%；检出屎肠球菌和粪肠球菌对利奈唑胺耐药株，耐药率分别为0.9%、0.5%；未检出替加环素、万古霉素耐药菌株，见表3。

2.3主要革兰阴性菌的耐药情况

2.3.1大肠埃希菌、克雷伯菌属及奇异变形杆菌 大肠埃希菌、克雷伯菌属及奇异变形杆菌中产ESBL的检出率分别为49.5%、20.2%、29.1%。所有产ESBL菌株对大多数的抗菌药物的耐药率均高于非产ESBL菌株，见表4。

2.3.2其他肠杆菌科细菌 其余肠杆菌科细菌主要为肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属，分别占革兰阴性菌的4.7%(271/5 729)、2.8%(161/5 729)、1.3%(73/5 729)。这3类细菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星及碳青霉烯类抗菌药物的耐药率均较低，沙雷菌属对碳青霉烯类抗菌药的耐药率高于其他两类细菌，见表5。

2.3.3碳青霉烯类耐药肠杆菌(CRE)检出情况 检出CRE中克雷伯菌属22株、大肠埃希菌11株、奇异变形杆菌8株、枸橼酸杆菌4株、沙雷菌属2株。

2.3.4非发酵糖革兰阴性菌 非发酵糖革兰阴性菌以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌最为多见。鲍曼不动杆菌对于各类抗菌药物的耐药率高于铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低，为7.8%；鲍曼不动杆菌对于头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低，为9.6%；嗜麦芽窄食单胞菌对复方磺胺甲噁唑和左氧氟沙星的耐药率均较低，分别为6.8%和11.2%。详细药敏结果，见表6。

表3 肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率

R：耐药率；S：敏感率

表4 大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

R：耐药率；S：敏感率

表5 其他肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

续表5 其他肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

R：耐药率；S：敏感率

表6 非发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药的耐药率和敏感率

R：耐药率；S：敏感率；NA：无数据

3 讨 论

2016年内蒙古包头市11所医院临床共分离出非重复菌7 851株，其中革兰阳性菌前3位分别是金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌；革兰阴性菌前3位分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。2016年包头市MRSA的检出率明显低于北京和上海地区，MRCNS的检出率与北京接近，但明显低于上海地区[2-3]。MRSA和MRSCN对大多数抗菌药物如大环内酯类、林可霉素类、氟喹诺酮类及氨基糖苷类的耐药率远高于MSSA和MSSCN。MRSA中耐利奈唑胺菌株检出率为2.8%。在肠球菌中，屎肠球菌与粪肠球菌对利奈唑胺的耐药率分别为0.9%、0.5%。

肠杆菌科细菌中，产ESBL大肠埃希菌的检出率明显低于CHINET的监测数据[4]，以及上海地区的检出率[3]。从监测结果来看，头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦及碳青霉烯类抗菌药物对肠杆菌科细菌仍然有很好的抗菌活性。质粒介导的ESBL中常见的类型为CTX、TEM及SHV型，在我国以CTX-M型最为流行，导致对头孢噻肟水解能力强，对头孢他啶水解能力弱[5-8]。在本次监测结果中，产ESBL大肠埃希菌和克雷伯菌属对头孢噻肟的耐药率明显高于对头孢他啶的耐药率，这说明大肠埃希菌和克雷伯菌属产ESBL主要以CTX-M型酶为主。CRE中最常见的碳青霉烯酶是KPC型，CRE感染在全球的传播已成为临床和公共卫生的重要挑战[9-11]。在本次监测中，检出的CRE菌株中包括克雷伯菌属22株、大肠埃希菌11株、奇异变形杆菌8株、枸橼酸杆菌4株、沙雷菌属2株。CRE的检出率与CHINET监测结果，以及上海和北京地区的检测结果接近[2-4]。相关研究报道，导致CRE菌株对碳青霉烯类抗菌药物耐药的主要机制是产KPC类碳青霉烯酶，这种耐药机制可导致几乎所有的β内酰胺类抗菌药(包括第3、4代头孢菌素和含酶抑制剂的复方制剂耐药)[12-14]。因此，在采用酶抑制剂增强试验检测大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌是否产ESBL时会出现假阴性的结果。这种现象在本次监测中显示非产ESBL大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌中对亚胺培南的耐药率分别为0.2%、1.3%、5.1%。

鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率为35.0%(120/345)，其对碳青霉烯类抗菌药物的耐药性通常由多种机制相互并存产生，主要包括产金属β内酰胺酶(MBL)和能水解碳青霉烯类的苯唑西林酶(OXA)、外排泵及外膜蛋白表达低下或缺失[15]。铜绿假单胞菌是重要的引起医院感染的条件致病菌，常常呈多重耐药，主要对β内酰胺类、碳青霉烯类、氨基糖苷类和喹诺酮类耐药。有报道发现，多重耐药铜绿假单胞菌对β内酰胺类耐药的主要机制是高产AmpC和(或)ESBL，同时还合并膜孔蛋白OprD的缺失或主动外排泵的激活[16]。在本次监测中，铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为15.7%，而活性最好的为妥布霉素和阿米卡星，耐药率分别为8.1%和7.8%。

从本次对包头地区细菌耐药监测结果分析来看，包头地区的耐药形势也很严峻。面对日益严重的细菌耐药问题，必须加强对抗菌药物合理使用的管理，尽可能延长抗菌药物的使用寿命，减少细菌耐药的发生。对于微生物实验室，需要进一步把好质量关，提高病原菌的检出能力，特别是苛养菌和少见菌的检出能力；进一步做好细菌耐药监测工作，特别是开展对不同感染部位的病原菌进行耐药监测，从而提高耐药监测水平和质量，更好地为临床服务。

志谢：感谢以下同志为本文作出贡献：李跃宇(内蒙古包钢医院检验科)；秦建雄(包头市中心医院检验科)；李玉栋(包头医学院第三附属医院检验科)；郭丽娜(包头医学院第二附属医院检验科)；张瑞君(内蒙古第一机械集团有限公司医院检验科)；陈旺瑞(包头市第四医院检验科)；刘永凤(包钢集团第三职工医院检验科)；包娜娜(包头市肿瘤医院检验科)；张改英(包头市蒙医中医院检验科)；薄利红(包头市第八医院检验科)。