眶上外侧入路夹闭破裂前循环动脉瘤47例

任 剑，沈光建，张云东

(重庆医科大学附属第三医院/捷尔医院神经中心 401120)

颅内动脉瘤系颅内动脉壁瘤样的异常突起，其破裂可导致蛛网膜下腔出血、颅内血肿、脑积水等病变，若救治不及时，病死率高。开颅手术夹闭动脉瘤是目前常用的治疗手段之一。YASARGIL等[1]推崇的翼点入路为经典的开颅动脉瘤夹闭手术入路，但其手术创伤较大。芬兰学者详尽描述了眶上外侧入路在手术处理鞍上、鞍旁包括Willis环附近病变的应用[2-5]，并被国际学者认可，具有创伤小、手术时间短、安全有效的特点。本研究采用眶上外侧入路夹闭破裂的前循环动脉瘤47例，手术效果良好，并与同期经翼点入路手术的破裂前循环动脉瘤40例进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究纳入2016年5月至2018年1月本院收治的87例破裂的前循环动脉瘤患者，根据患者手术方式分为两组，其中眶上外侧入路组47例，男27例，女20例；年龄42～78岁，平均(58.2±10.2)岁；有高血压病史者25例，糖尿病病史者6例；

*：P<0.01，与翼点入路组比较

Hunt-Hess分级Ⅰ级16例，Ⅱ级20例，Ⅲ级7例，Ⅳ级4例；动脉瘤瘤体直径小于15 mm 42个，≥15 mm 7个。翼点入路组40例，男18例，女22例；年龄40～75岁，平均(56.8±9.6)岁；有高血压病史者19例，糖尿病病史者5例；Hunt-Hess分级Ⅰ级13例，Ⅱ级17例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例；动脉瘤瘤体直径小于15 mm 36个，≥15 mm 5个。纳入标准：(1)头颅CT平扫明确有蛛网膜下腔出血，头颅CT血管造影(CTA)或数字减影血管造影(DSA)诊断为前循环动脉瘤，且处于Willis环附近；(2)Hunt-Hess分级为Ⅰ～Ⅳ级；(3)选择眶上外侧入路或翼点入路行开颅手术夹闭，术中证实前循环动脉瘤为破裂的责任血管。排除标准：(1)双侧开颅手术夹闭多发动脉瘤；(2)Hunt-Hess分级为Ⅴ级；(3)保守或血管内介入栓塞术治疗。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2方法

1.2.1手术方法 眶上外侧入路组：患者取仰卧位，上半身抬高20～30°，头部下垂15°，向对侧旋转约30°。作发际内起至中线旁1～2 cm，从外下方弧形走行至耳前1 cm，颧弓上3～4 cm，总长7～9 cm的切口。常规消毒铺巾，肾上腺素生理盐水分层浸润切口。切开头皮，电刀整体分离前段颞肌及骨膜，头皮拉钩牵开，将肌皮瓣翻向眶上缘及额颧突附近。在颞线后下方钻1骨孔，然后用铣刀打开3 cm×4 cm的骨瓣。硬脑膜悬吊后，弧形剪开硬膜。显微镜下分离侧裂及脑池释放脑脊液。动脉瘤夹闭后，吲哚菁绿造影检查载瘤动脉是否通畅，有无分支血管误夹。术后硬脑膜严密缝合，常规关颅操作，不放置引流管。翼点入路组：按照经典翼点开颅方法操作。

1.2.2术后随访 随访方式为电话或门诊随访，以格拉斯哥预后评分(GOS)评估术后3个月时患者的近期预后。GOS评分标准：恢复良好，尽管有轻度缺陷，但能恢复正常生活，5分；轻度残疾，但可独立生活，能在保护下工作，4分；重度残疾，但清醒，日常生活需要照料，3分；植物生存仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开)，2分；死亡，1分。预后标准：GOS 4～5分判为预后良好；GOS 1～3分判为预后差。

2 结 果

2.1两组术中相关因素比较 眶上外侧入路组切口长度、手术时间、术中出血量、骨瓣大小均明显低于翼点入路组，差异有统计学意义(P<0.01)；与翼点入路组比较，眶上外侧入路组颞浅动脉损伤率降低，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.2两组术中动脉瘤破裂情况比较 眶上外侧入路组术中发生动脉瘤破裂的患者3例(6.38%)，翼点入路组2例(5.00%)，术中均通过血液吸引、临时阻断、动脉瘤夹闭等方式安全处理。两组患者术中动脉瘤破裂率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3两组手术方式夹闭效果比较 术后72 h内常规行头颅CTA检查，证实两组动脉瘤均被完全夹闭。

2.4两组手术相关并发症比较 眶上外侧入路组4例(8.51%)出现手术相关并发症，翼点入路组6例(15.00%)出现手术相关并发症，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术相关并发症发生情况(n)

2.5两组预后比较 术后3个月随访，两组患者预后良好率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组术后3个月GOS预后评分比较[n(%)]

3 讨 论

YASARGIL等[1]推广的翼点入路为颅内前循环动脉瘤夹闭手术的传统手术入路。尽管翼点入路可安全有效地夹闭破裂的前循环动脉瘤，但是该入路的切口设计难免损伤颞浅动脉，且需要充分分离颞肌，对颞肌损伤较大，开颅骨瓣范围大，术中磨平蝶骨嵴，手术消耗时间较长，存在脑组织较大范围的无效暴露[6]。HERNESNIEMI教授详尽描述的眶上外侧入路，实际为一种简单高效的改良翼点入路，适用于夹闭大多数前循环动脉瘤[7]。现将分析总结手术夹闭破裂前循环动脉瘤的临床数据，对比分析眶上外侧入路夹闭破裂前循环动脉瘤的手术效果及利弊。

眶上外侧入路手术切口位于发际内，切口长度平均约9 cm，较翼点入路短4 cm，切口下端在颧弓上方3～4 cm，几乎不损伤颞浅动脉及面神经的额支，术中部分分离颞肌，对颞肌暴露少，颞肌损伤较翼点入路小，减少了颞肌萎缩的发生；骨瓣开窗靠近额侧，术中只需在骨瓣后方钻一骨孔，即可打开骨瓣，对容貌影响较小，术中无须彻底切除蝶骨嵴，开颅操作步骤简化，缩短了开关颅手术时间；对比骨瓣大小，眶上外侧入路倾向于显露额侧，无须过多显露颞叶，骨瓣较翼点入路明显缩小；因手术极少损伤颞浅动脉、蝶骨嵴无须过多操作，减少了手术失血量[8]。ROMANI等[9]认为，眶上外侧入路较翼点入路减少了颞浅动脉、面神经的损伤，有效避免了术后颞肌萎缩的发生，患者外貌保护好，手术时间短，出血量少，降低了术中输血率。本研究对比分析眶上外侧入路和翼点入路夹闭破裂前循环动脉瘤术中的相关因素，结果显示眶上外侧入路组手术切口长度、手术时间、术中出血量、骨瓣大小、颞浅动脉损伤率均低于翼点入路组，表明眶上外侧入路具有手术时间短、损伤小、对患者容貌影响小等优点。

此外，本研究通过两组资料对比分析发现，眶上外侧入路与翼点入路夹闭破裂的前循环动脉瘤，术中动脉瘤破裂率、动脉瘤完全夹闭率、手术方式相关并发症发生率及术后患者的短期预后均无明显差异。朱巍巍等[10]认为，眶上外侧入路与翼点入路显露的有效手术区域无明显差异，本研究两组患者均在72 h内进行手术夹闭，结果显示两组手术入路均能有效地完全夹闭动脉瘤。ANDRADE-BARAZARTE等[11]指出眶上外侧入路更靠近额底，方便轻抬额叶及快速解剖侧裂近端，较早地安全释放脑脊液，松弛脑组织，更利于处理破裂的动脉瘤。虽然本研究显示眶上外侧入路手术相关并发症与翼点入路无明显差异，但眶上外侧入路开颅对于蝶顶窦静脉无损伤，预防了该静脉出血并发症的发生。CHA等[12]认为，由于眶上外侧入路骨瓣范围小，手术时间短，硬膜外血肿、脑脊液漏及颅内感染的发生率较翼点入路低。虽然，不论翼点入路还是眶上外侧入路在后交通动脉瘤夹闭手术中均存在一定的视野盲区，但临床应用体会差距不明显。由于眶上外侧入路显露范围较翼点入路更靠前，在处理后交通动脉时可以提供更好的颈内动脉内侧部分视野[13]，有利于避免动脉瘤瘤颈内侧部的残留。此外，眶上外侧入路从额底暴露，显露对侧结构路径短，有利于部分对侧动脉瘤的夹闭[14]。本研究纳入患者为Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅳ级破裂的前循环动脉瘤，随访分析3个月时GOS，两组短期预后无明显差异，同相关研究报道一致[13]。笔者认为，眶上外侧入路可安全有效地夹闭破裂的前循环动脉瘤，可作为翼点入路的良好替代入路。但对于部分高分级动脉瘤，脑肿胀明显或血肿占位效应导致脑疝等情况时，韩庆东等[15]指出，此类患者不适用眶上外侧入路，更适宜采用扩大翼点入路。

综上所述，眶上外侧入路和翼点入路均可安全、有效地夹闭破裂的前循环动脉瘤。但眶上外侧入路具有手术切口短，对颞肌损伤小，有利于保护颞浅动脉，切除骨瓣小，对容貌影响小，手术时间短，术中出血少等优势。因此，眶上外侧入路可以作为夹闭破裂前循环动脉瘤的较佳选择。