首发急性缺血性脑卒中患者认知功能障碍与抑郁状态的相关因素

谢宁伟, 靳茜茜, 刘 琳

(河南省新乡市第一人民医院 新乡医学院附属人民医院 神经内科一病区, 河南 新乡, 453000)

随着现代医学模式的发展，临床在关注疾病治疗的同时，也逐渐关注患者的身心健康、社会体验和生活质量[1]。认知功能障碍和抑郁状态是急性缺血性脑卒中的主要并发症，会对患者生活质量造成严重不良影响。早期识别和干预治疗可有效减轻患者认知功能障碍和抑郁程度，防止向血管性痴呆方向发展[2]。目前关于缺血性脑卒中后认知功能和抑郁状态影响因素的研究[3]较多，但针对首发急性缺血性脑卒中患者的研究较少。本研究分析了首发急性缺血性脑卒中患者认知功能障碍和抑郁发生的影响因素，旨在提升早期筛查和干预能力，为改善首发急性缺血性脑卒中患者预后提供一定参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年6月—2018年6月本院收治的急性缺血性脑卒中患者206例。入选标准: 首次发病，符合2014年中华医学会神经病学分会制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南中的诊断标准，并经头颅CT、MRI检查证实。排除标准: ① 合并心、肝、肾等重要器官功能障碍; ② 入组前已患有抑郁症、阿尔茨海默病，以及因颅脑创伤、颅内感染、神经病变等引发的痴呆; ③ 合并意识障碍、严重失语，无法完成调查的患者。采用蒙特利尔认知评估量表将患者分为卒中后认知功能障碍组146例、非卒中后认知功能障碍组60例。采用汉密尔顿抑郁量表将患者分为卒中后抑郁组52例、非卒中后抑郁组154例。卒中后认知功能障碍的诊断依据NINDSCNS关于血管性认知功能障碍的统一标准; 卒中后抑郁的诊断依据中国精神疾病分类方案与诊断标准(第4版)。本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 量表评定方法: 在急性缺血性脑卒中患者发病14 d后进行量表评分，包括蒙特利尔认知评估量表评分(包含空间执行力、记忆、语言、命名等8个维度，总分30分，得分越高表示认知功能越好，总分≥26分为非卒中后认知功能障碍组, <26分为卒中后认知功能障碍组)、汉密尔顿抑郁量表评分(包括无望、沮丧、无价值等24项，总得分<8分为非卒中后抑郁组, ≥8分为卒中后抑郁组)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分(0分为神经功能正常，得分越高表示神经功能损伤程度越严重)、日常生活能力量表(Barthel指数)评分(总分100分，得分越高反映生活能力越强)。

1.2.2 观察指标: 收集患者的年龄、性别、婚姻状况、文化程度、身高、体质量指数(BMI)以及是否合并血管性危险因素(高血压、糖尿病、冠心病)等资料。患者入院时测量收缩压和舒张压，次日抽取空腹外周静脉血4 mL，检测血红蛋白(Hb)、糖化血红蛋白(GHb)、空腹血糖(GLU)、丙氨酸转氨酶(ALT)、肌酐(Cre)、血脂4项[总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]、叶酸、同型半胱氨酸(Hcy)、C反应蛋白(CRP)。根据头颅影像学表现区分责任病灶部位。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 卒中后认知功能障碍组与非认知功能障碍组人口学特征及临床指标比较

卒中后认知功能障碍组与非卒中后认知功能障碍组的BMI、合并糖尿病、合并冠心病、前部病灶、左侧病灶、收缩压、舒张压、GHb、ALT、TG、TC、HDL-C、LDL-C、叶酸、NIHSS评分情况差异无统计学意义(P>0.05); 卒中后认知功能障碍组年龄、合并高血压比例及Hcy、CRP水平显著高于非认知功能障碍组(P<0.05或P<0.01), 男性比例、文化程度、Barthel指数以及Hb、GLU、Cre水平显著低于非认知功能障碍组(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 卒中后认知功能障碍组与非认知功能障碍组人口学特征及临床指标比较

BMI: 体质量指数; Hb: 血红蛋白; GHb: 糖化血红蛋白;

GLU: 空腹血糖; ALT: 丙氨酸转氨酶; Cre: 肌酐;

TG: 三酰甘油; TC: 总胆固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇;

LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; Hcy: 同型半胱氨酸;

CRP: C反应蛋白; NIHSS: 美国国立卫生研究院卒中量表;

Barthel指数: 日常生活能力量表。

与卒中后认知功能障碍组比较, *P<0.05, **P<0.01。

2.2 卒中后抑郁组与非抑郁组人口学特征及临床指标比较

卒中后抑郁组与非卒中后抑郁组的年龄、已婚、BMI、合并糖尿病、左侧病灶、收缩压、舒张压、Hb、GHb、TG、TC、HDL-C、LDL-C、叶酸、NIHSS评分、Barthel指数情况比较，差异无统计学意义(P>0.05); 卒中后抑郁组的男性比例、CRP水平显著低于非卒中后抑郁组(P<0.05); 卒中后抑郁组合并高血压、合并冠心病、前部病灶比例以及GLU、ALT、Cre、Hcy水平均显著高于非卒中后抑郁组(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 卒中后抑郁组与非抑郁组人口学特征及临床指标比较

BMI: 体质量指数; Hb: 血红蛋白; GHb: 糖化血红蛋白;

GLU: 空腹血糖; ALT: 丙氨酸转氨酶; Cre: 肌酐;

TG: 三酰甘油; TC: 总胆固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇;

LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; Hcy: 同型半胱氨酸;

CRP: C反应蛋白; NIHSS: 美国国立卫生研究院卒中量表;

Barthel指数: 日常生活能力量表。

与卒中后抑郁组比较, *P<0.05, **P<0.01。

2.3 卒中后认知功能障碍影响因素的Logistic回归分析

以认知功能为因变量(0=障碍, 1=无障碍)，以年龄、高血压、Hcy、CRP、性别、文化程度、Barthel指数、Hb、GLU、Cre为自变量，进行多因素Logistic逐步回归分析显示，年龄、文化程度、Hb、Hcy是首发急性缺血性脑卒中患者认知功能障碍的独立影响因素。见表3。

2.4 卒中后抑郁影响因素的Logistic回归分析

以抑郁情况为因变量(0=抑郁, 1=无抑郁)，以性别、CRP、高血压、冠心病、前部病灶、GLU、ALT、Cre、Hcy为自变量，进行多因素Logistic逐步回归分析显示，性别、Hcy是首发急性缺血性脑卒中患者抑郁的独立影响因素。见表4。

表3 首发急性缺血性卒中后认知功能障碍影响因素的Logistic回归分析

表4 首发急性缺血性卒中后抑郁影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

本研究中，首发急性缺血性脑卒中患者发病14 d后认知功能障碍发生率为70.87%, 抑郁发生率为25.24%, 与相关研究[4-5]报道的急性缺血性脑卒中发病3个月内认知功能障碍发生率60%～75%、抑郁发生率20%～30%的结论基本相符。有研究[6]发现，急性缺血性脑卒中导致的自由基损伤和氧化应激可能导致认知功能障碍的发生，其他机制还包括血脑屏障损伤、内皮细胞功能障碍等。而脑卒中后抑郁主要与患者受疾病、社会和家庭的影响导致的心理障碍有关[7]。相关研究[8]认为，认知功能障碍和抑郁的血管性因素是能够预防和治疗的。对相关危险因素进行早期干预，有助于降低缺血性脑卒中患者认知功能障碍、抑郁的发生率与严重程度。

本研究结果显示，年龄、文化程度、Hb、Hcy是首发急性缺血性脑卒中患者认知功能障碍的独立影响因素; 性别、Hcy是首发急性缺血性脑卒中患者抑郁的独立影响因素。随着年龄的增长，人的认知功能存在自然性下降现象，且高龄导致的脑组织代偿能力降低，当发生缺血性脑卒中时，脑白质脱髓鞘、脑血管损伤程度等均明显加重，导致认知功能障碍发生风险增大。文化程度高的人群普遍具有较高的认知能力，出现认知功能障碍的风险降低。Hb水平与血液输氧能力密切相关，当Hb水平降低时血液输氧能力减弱，脑细胞更容易出现缺氧性坏死，认知功能障碍发生风险增大。研究[9]显示, Hcy可损伤血管壁结构和血管内皮细胞，与脑血管病、认知功能障碍、抑郁等多种疾病明显相关。本研究中Hcy水平与认知功能障碍和抑郁的发生呈正相关。近年来研究[10]发现，Hcy是多巴胺、5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素合成的前体，Hcy甲基化产物具有抗抑郁和抗痴呆的作用，高Hcy水平使体内甲基化代谢不足，影响相关神经递质的合成，抑郁和认知功能障碍的发生风险增大。

综上所述, Hcy水平是首发急性缺血性脑卒中患者认知功能障碍和抑郁的共同影响因素，年龄、文化程度、Hb是认知功能障碍的独立影响因素，性别是抑郁的独立影响因素，应在患者发病早期进行筛查和干预。