头针结合体针、电针治疗脑卒中手功能障碍临床观察*

陈怡萌 刘 丽 郭艳萍 孙梦桐

我国现存的700万脑卒中患者中致残率高达75%，其中有69%～80%的患者遗留上肢及手部的功能障碍,只有3%的患者手功能能恢复到原来的70%以上[1]。多数脑卒中患者都存在手部肿胀、疼痛、抓握困难，呈爪型手状态及感觉减退，严重影响患者的日常生活。随着功能磁共振技术(functional magnetic resonanceimaging，fMRI)的发展，fMRI能精准地定位针刺激穴位时在大脑皮层的反映区域，且能评估不同针刺深度对大脑皮层刺激的强弱[2]，可见针灸尤其头针治疗，能直接刺激脑功能障碍区域，能更有效地、更准确地治疗脑功能障碍。更有腧穴组织形态的研究显示，与非穴区比较，腧穴具有表皮薄、神经末梢丰富、感受器密集、血管和淋巴丰富等特点，除神经外，肌梭、结缔组织也可能是穴位效应特异性的结构基础，都是针刺穴位达到治疗效果的基础[3]。本课题在常规康复训练的基础上，运用头针、体针配电针相结合的治疗方法，观察此方法对改善脑卒中患者手功能障碍的临床疗效，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年8月—2018年10月就诊于银川市第一人民医院康复医院的脑卒中后手功能障碍的患者60例，采用随机对照法，按纳入的时间顺序编号，由SPSS软件生成随机数表，按升序排序，以区间将随机数分为2组，进行编号，1～30号为治疗组、31～60号为对照组，治疗前2组一般资料比较，差异无统计学意义，见表1。

1.2 诊断标准按照《各类脑血管疾病诊断要点》[4]，经颅脑CT或MRI影像学即可明确诊断。

1.3 纳入标准1)年龄：40～75岁；2)患者首次发病，或既往发生过腔隙性梗死而无后遗症存在，病程不超过6个月的病情稳定的患者；3)患者单侧肢体偏瘫，无认知功能障碍、无视觉及听觉功能障碍，能配合治疗的患者；4)经患者同意，并签署康复治疗知情同意书，且通过院伦理委员会许可。

表1 2组患者治疗前一般资料比较 (例，

1.4 排除标准1)脑外伤、肿瘤、蛛网膜下腔出血等引起脑功能障碍的疾病；2)无其它影响患者上肢功能障碍的疾病；3)患有精神类疾病，不能配合者；4)治疗过程中接受其他治疗方法者；5)不能完成基本疗程者；6)治疗过程中病情加重，或出现并发症，需紧急救治，需终止康复治疗者。

1.5 治疗方法治疗组：在常规康复治疗基础上，运用头皮针治疗。以头颅患侧顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁1线、顶旁2线、脑三针(左右脑空、脑户)为主，体针以肩三针(肩髃、肩贞、肩前)、臂臑、手三针(曲池、合谷、外关)、手三里、手五里、八邪穴及手部伸肌肌腱为主，并根据患者病情辨证选穴。取患侧穴位，定位参照《经穴部位》(GB12346—90)[5]。若处于痉挛期时避免针刺痉挛肌群，局部辨证针刺拮抗肌群。常规无菌操作，头针使用北京科苑达技术开发公司生产的华成一次性针灸针0.25 mm×40 mm,根据上述头针穴位，与皮肤约呈15°角，刺入帽状腱膜下，针刺深度为30～40 mm，针后进行快速捻针1 min，留针0.5～1 h。体针使用北京科苑达技术开发公司生产的华成一次性针灸针0.30 mm×40 mm，单手快速进针，将针垂直刺1～1.5 cm，感觉手下得气之后，采用平补平泻手法，留针0.5 h。然后将华佗牌电子针治疗仪(SDZ-II)的两极分别与肩髃、臂臑、曲池、外关的针柄相连，采用断续波，以肌肉颤动且患者耐受为度，电流强度：0.6～3.6 mA。每次30 min，1次/d，5 d/周，30 d为一个疗程，共2个疗程。对照组：采用常规康复训练，主要采用Bobath技术、运动再学习、功能性作业活动、精细活动及协调功能训练等综合康复治疗。每次2 h，2次/d，5 d/周，30 d为一个疗程，共2个疗程。

1.6 观察指标1)治疗前后采用Fugl-Meyer评定(Fugl-Meyer motor assessment scale，FMA)手指运动功能部分共14分，0分表示完全性功能障碍。采用改良Barthel指数(Modified Barthel index，MBI)进行上肢评定。在治疗前、治疗30 d和60 d后各评价1次。2)采用手功能分级[6]评定患侧手实用能力,分为实用手A、实用手B、辅助手A、辅助手B、辅助手C、废用手。在治疗前、治疗30 d和60 d后各评价1次。

1.7 统计学方法应用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料采用独立样本t检验，等级资料采用秩和检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 病例完成情况各组患者均完成为期60 d的康复治疗，无病例脱落，治疗依从性良好，并且无不良事件的发生。

2.2 2组患者治疗前后手部FMA评分比较治疗30 d后，各组偏瘫患者手部FMA评分均较治疗前升高，差异无统计学意义；治疗60 d后，2组FMA评分均明显较前升高，且治疗组较对照组升高更明显(P<0.05)，差异有统计学意义，见表2。

表2 2组患者治疗前后手部FMA评分比较 (例，

注：与对照组比较，1)P<0.05

2.3 2组患者治疗前后上肢MBI评分比较治疗30 d后，各组偏瘫患者上肢MBI评分均较治疗前升高，差异无统计学意义；治疗60 d后，2组MBI评分均明显较前升高，且治疗组较对照组升高更明显(P<0.05)，差异有统计学意义，见表3。

表3 2组患者治疗前后上肢MBI评分比较 (例，

注：与对照组比较，1)P<0.05

2.4 2组患者治疗前后手功能分级评定比较治疗60 d后，治疗组无废用手，废用手患者全部得到改善，并且实用手B、辅助手A、辅助手B、辅助手C的例数均较前增加。对照组虽较治疗前手功能改善，但废用手仍有5例，且辅助手A、实用手B例数较治疗组少，具体见表4。

表4 2组患者治疗前后手功能分级评定比较 (例)

3 讨论

头针改善脑卒中患者肢体功能障碍的机理，首先从中医理论来说，头为诸阳之会，五脏之精气皆上注于脑，手、足三阳经均在头部汇集，而阳明经又为多气多血之经脉，肢体无力主因气血不足，不能濡养经脉及肌肉而致。尤其脑卒中后的偏瘫肢体功能障碍处于软瘫期时，针灸取穴均以阳明经穴位为主，能促进气血运行，濡养经脉肢体，从而改善肢体痿软、无力。其次，大脑皮质的功能在头皮区域有相对应的功能分区，根据患者功能障碍在大脑皮层选择相应区域进行针刺，刺激病灶区域，以达到刺激激活和重塑大脑功能的治疗效果。例如，大脑皮层的中央前回，是控制人体对侧肢体的运动中枢，该区域在头皮对应的是顶颞前斜线，通过针刺该区域可治疗运动功能障碍；同理，针刺顶颞后斜线能治疗大脑皮层中央后回病变引起的对侧肢体感觉障碍。同时有研究证实[7]电针穴位产生了近似的针感，改变了脑默认功能网络，产生了相似的针刺后脑效应，对脑边缘叶-额叶内侧皮层网络起到调节及控制作用。研究表明[8]电针可使BrunnstromⅠ级的患者数下降，促进患者较快脱离软瘫期，改善肌力，诱发肌张力出现。另有研究证实[9]MRI脑功能成像的显示证实针刺外关穴能显著改善人体平衡功能、改善肌张力障碍及调节随意运动；合谷穴可使额叶和枕叶的脑组织血流量及血流容积增加，证明电针刺激两穴能引起脑组织功能恢复及重建，进而达到临床治疗目的。直接刺激患者肢体和语言功能的头部反射区，可激活及调节病灶区的气血，并可以缩小病灶面积。同时，体针能够促进阳明经气血的运行，改善肌力，降低痉挛[10]。头针与体针相结合能激发脑的可塑性，促进脑功能重塑,能较好地恢复患者肢体的运动功能[11]。可见，头针结合体针，并配合电针治疗，能有效改善脑循环，重塑脑功能，改善肢体功能。本课题在研究针刺改善患者手功能的同时，注重整体观念康复，注重改善全脑功能障碍、上肢功能及偏瘫侧的整体康复治疗，而不单一改善手的功能，故以头针、体针相结合，配合康复训练作业治疗及偏瘫肢体综合治疗，从整体改善患者功能，以达到康复的目的。

通过本临床研究,可以初步得出以下结论,1)头针、体针、电针结合，能显著改善FMA、MBI的评分，改善手功能分级，能有效改善脑卒中患者手功能；2)头针结合体针、电针，配合康复训练相较于单纯康复训练能更有效地改善脑卒中患者手功能、提高日常生活能力。本课题存在的问题：本研究样本含量较小，患者颅脑损伤的部位及损伤面积大小的不同，在治疗中存在个体差异，笔者将会在今后的临床工作中，更加细化地分析影响治疗的因素，扩大样本含量，改进治疗方案，对头针结合体针、电针治疗脑卒中后患者手功能障碍的临床疗效做进一步的研究和探索。