中医辨证施治联合鼻喷糖皮质激素治疗慢性鼻——鼻窦炎伴鼻息肉的临床观察

邓文娴， 刘元献， 翁镌凌， 蒋凡， 黄廉鑫

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518000；2.深圳市中医院耳鼻咽喉科，广东深圳 518000）

慢性鼻——鼻窦炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSWNP）是耳鼻喉科的常见病、多发病之一，主要表现为持续性鼻塞、鼻涕增多，可伴有嗅觉减退、头痛等不适症状，鼻息肉增生明显时会造成严重的鼻腔通气障碍，对患者的生活质量造成较大影响[1]。CRSWNP患者治疗的最终目的在于缓解炎症。目前，随着临床医学研究的深入，对于CRSWNP的治疗获得较大进展，有相当多的患者通过手术治疗取得较好疗效[2]。鼻内镜下手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）是目前较为公认的CRSWNP治疗方案[3]，因其术野清晰、创伤小，能有效地将病变组织切除而达到治疗目的[4]，术后一般使用鼻用糖皮质激素缓解黏膜炎症反应，预防复发。但是，大多数患者对鼻内镜手术治疗认识不够充分，容易出现焦虑、抑郁等不良情绪，对术后的身心健康和生活质量造成较大影响[5]，并且所有患者在接受手术前均应接受药物治疗[6]，因此，临床中常有拒绝或不适宜手术治疗的患者。而导师刘元献教授在临床中采用中医辨证施治方法治疗CRSWNP，往往可取得较为满意的疗效。因此，本研究观察了中医辨证施治联合鼻喷糖皮质激素治疗CRSWNP患者的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2016年9月至2017年9月深圳市中医院耳鼻喉科收治的53例CRSWNP患者为研究对象。根据简单随机化原则将患者随机分为观察组23例和对照组30例。

1.2病例选择标准

1.2.1 诊断标准

1.2.1.1 西医诊断标准 参照《慢性鼻——鼻窦炎诊断和治疗指南》（2012年，昆明）确定的诊断标准[7]。（1）临床表现：①主症：鼻塞，黏性或黏脓性鼻涕；②兼症：头面部胀痛，嗅觉减退/丧失。主症的鼻塞、黏性/黏脓性鼻涕必具其一。（2）体格检查：运用鼻内镜可见来自中鼻道、嗅裂的黏性/黏脓性分泌物，鼻黏膜水肿伴有息肉。（3）辅助检查：副鼻窦CT提示窦口鼻道复合体和（或）鼻窦黏膜炎性病变。

1.2.1.2 中医辨病和辨证标准 （1）辨病标准：遵照中华人民共和国卫生部1997年制定发布的《中药新药临床研究指导原则》第三辑[8]。（2）辨证标准：根据阮岩教授主编的全国高等中医药院校“十二·五”规划教材《中医耳鼻咽喉科学》[9]中鼻渊、鼻息肉的辨证分型，分为湿热蕴结型及脾虚湿困型两大类，分型标准如下：主症：①鼻塞；②流涕（涕黄稠且量多或涕稀、白黏）；③嗅觉下降；④鼻黏膜肿胀（红肿或淡白或苍白）；⑤鼻内可见荔枝肉样新生物，光滑柔软，无触痛（息肉色淡红或色白透明）。兼症：①头晕头痛；②脘闷腹胀；③肢倦乏力，面色苍白或萎黄；④大便黏滞、大便溏。舌苔脉象：舌红、苔黄腻，脉滑数，或舌质淡、苔白，脉细滑。具备主症2项，第5项为必备，兼症②或③具备1项，舌苔脉象基本符合，即可诊断。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准；②均为影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；③年龄18～65岁，性别不限；④知情并同意参加本研究的患者。

1.2.3 排除标准 ①除鼻息肉外，同时患有耳鼻咽喉科的专科肿瘤疾病的患者；②有精神病史或存在认知功能不全的患者；③年龄不足18周岁的患者；④妊娠期或哺乳期妇女。

1.2.4 剔除标准 ①由于主观或客观原因，中途停止治疗者；②失访及无法追踪临床疗效的患者。

1.3治疗方法

1.3.1 对照组 给予FESS联合糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻治疗。（1）FESS：患者呈仰卧位，全麻及收缩鼻甲，鼻内镜下观察病变组织侵袭范围，依Messerklinger术式，鼻内镜下切除钩突，开放筛泡，摘除息肉组织，进而视患者病情，扩大上颌窦自然开口，再适当地开放其他鼻窦开口。术后使用膨胀海绵填塞双侧鼻腔止血，次日取出。（2）喷鼻治疗：术后给予糠酸莫米松鼻喷雾剂（浙江仙琚制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20113481）喷鼻治疗，患侧鼻腔2喷，每日喷1次，持续喷鼻3个月。

1.3.2 观察组 给予中医辨证施治联合糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻治疗。（1）中医治疗：①湿热蕴结型。治法：清化湿热，散结通窍。方药：辛夷清肺饮加减，并根据肝胆、脾胃和肺经的不同选择相应的引经药。②脾虚湿困型。治法：益气健脾，利湿通窍。方药：参苓白术散加减，如肺气虚寒者可加用温肺散寒药。每日1剂，常规煎取200 mL后口服，连续治疗1个月。（2）喷鼻治疗：给予糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻治疗，具体用法用量同对照组。

1.3.3 疗程及观察时点 2组疗程均为3个月。分别于治疗前及治疗后3个月、6个月和1年进行视觉模拟量表（VAS）和鼻内镜检查量化评估，并于治疗后1年进行舌质、舌苔及长期疗效评定。

1.4观察指标及疗效判定标准

1.4.1 主观病情评估 采取视觉模拟量表（Visual Analogues Scale，VAS）评分法评测，其中，轻度：VAS评分为0～3分；中度：VAS评分为3～7分，重度：VAS评分为7～10分。若VAS评分＞5分，提示患者的生活质量已受到较大程度的影响[7]。

1.4.2 客观病情评估 鼻内镜检查量化评估采用Lund-Kennedy评分法。评分标准：①息肉：0分为无息肉，1分为息肉仅在中鼻道，2分为息肉超出中鼻道；②水肿：0分为无水肿，1分为轻度，2分为严重；③鼻漏：0分为无鼻漏，1分为清亮、稀薄鼻漏，2分为黏稠、脓性鼻漏；④瘢痕：0分为无瘢痕，1分为轻度瘢痕，2分为重度瘢痕（仅用于手术疗效评定）；⑤结痂：0分为无结痂，1分为轻度结痂，2分为重度结痂（仅用于手术疗效评定）。每侧为0～10分，总分为0～20分。

1.4.3 疗效判定标准 应在随访的前提下，短期疗效评定不少于3个月，长期疗效评定不少于1年。（1）病情完全控制：症状完全消退，VAS总分为0分，Lund-Kennedy总分＜1分。术后行鼻内镜见窦口开放良好，窦腔黏膜无水肿，无黏性/黏脓性分泌物，上皮化良好。（2）病情部分控制：症状得到明显改善但未完全消退，术后VAS总分减少3分或以上、Lund-Kennedy总分＞1分。术后行鼻内镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿肥厚/存在肉芽组织及少量黏性/黏脓性分泌物。（3）病情未控制：症状无改善或者无明显改善，VAS和Lund-Kennedy的总评分较治疗前无差异。术后行鼻内镜见窦腔黏膜充血、水肿、息肉及结缔组织增生，广泛黏连，窦口狭窄/闭锁，黏性/黏脓性分泌物。

1.5统计方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差(-x±s)表示，同组治疗前后比较采用配对设计t检验，组间比较采用成组设计t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较观察组23例患者中，男性14例，女性9例；年龄19～65岁，平均（40.78±12.49）岁；病程2个月～4年。对照组30例患者中，男性20例，女性10例；年龄20～63岁，平均（40.03±10.83）岁；病程2个月～4年。2组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后VAS评分比较表1结果显示：治疗前，2组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3个月、6个月和1年后，2组患者的VAS评分均较治疗前明显下降（P＜0.05），且观察组在治疗3个月和6个月后对VAS评分的下降作用明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 2组患者治疗前后VAS评分比较Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.3 2组患者治疗前后Lund-Kennedy评分比较表2结果显示：治疗前，2组患者Lund-Kennedy评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3个月、6个月和1年后，2组患者的Lund-Kennedy评分均较治疗前明显下降（P＜0.05），且观察组在治疗后各个时期对Lund-Kennedy评分的下降作用明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 2组患者治疗前后舌质和舌苔变化情况比较表3结果显示：治疗前，2组患者的舌质和舌苔比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗1年后，观察组患者的舌质和舌苔较治疗前明显改善（P＜0.01），而对照组无明显改善（P＞0.05）；治疗后组间比较，观察组在改善舌质和舌苔方面优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 2组患者治疗前后Lund-Kennedy评分比较Table 2 Comparison of Lund-Kennedy scores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表3 2组患者治疗前后舌质和舌苔变化情况比较Table 3 Comparison of the changes in the tongue proper and tongue fur in the two groups before and after treatment n（p/%）

2.5 2组患者治疗1年后临床疗效比较表4结果显示：治疗1年后，2组患者的远期临床疗效比较（秩和检验），差异无统计学意义（Z=-0.030，P＞0.05）。

表4 2组患者治疗1年后临床疗效比较Table 4 Comparison of clinical efficacy in the two groups one year after treatment n（p/%）

3 讨论

慢性鼻窦炎是我国成年人群中常见的鼻部疾病之一，发病机制尚不明确，在病因上与多因素相关，如感染、变态反应、遗传、免疫、代谢性疾病、环境、鼻部解剖结构变异等[10]。多数学者认为，慢性鼻——鼻窦炎伴鼻息肉（CRSWNP）与慢性鼻——鼻窦炎不伴鼻息肉是同一疾病实体，故单一治疗手段并不能解决所有问题，容易发生迁延不愈、反复发作、疗效不确切等情况，从而影响患者预后，为此，综合治疗才是提高临床疗效和患者生活质量的最好方法。据陈晓平等[11]和涂智峰等[12]学者的临床研究表明，FESS联合鼻喷激素治疗CRSWNP，临床疗效显著，能有效缓解患者的临床症状，提高患者的生活质量。

中医学对鼻息肉早有记载，对该病的论述最早见于《黄帝内经》，至隋代《诸病源候论》首次将“鼻息肉”作为病名，而中医古代医家亦有将其称为“鼻痔”、“鼻菌”等。在病因上，中医认为其发病与鼻渊有关，与现代医学的主要病因认识相一致。明·虞传《医学正传》谓：“其或触冒风寒，始则伤于皮毛，而成鼻塞不通之候，或为浊涕，或流清涕，久而不已，则曰鼻渊，……又有胆移热于脑，则为辛额鼻渊，鼻中浊涕如涌泉下渗而下，久而不已，则为……息肉”[13]。纵阅古代医家的论述和总结，湿、热、痰、瘀是外因，脏腑功能失调是内因；湿、热、痰、瘀为发病之标，脏腑功能失调为发病之本；本虚又以肺脾气虚为主，标实为湿、热、痰、瘀，更多为兼而有之。笔者导师认为，现代社会人们习惯于熬夜、不规律饮食及嗜食肥甘厚腻之品，对患者自身体质产生一定影响，故临床上多见湿热蕴结及脾虚湿困等证型患者，因此，在治疗上主张以利湿通窍为法，同时要根据患者的脏腑病机，注重个体化和精准化治疗。

本研究结果也表明，FESS联合鼻喷激素治疗可有效改善鼻息肉，预防复发。同时表明了中医辨证论治联合鼻喷激素与现代医学治疗手段疗效相当，并且发现中医辨证治疗后的患者舌质、舌苔明显改善，其中大部分患者可恢复为正常人表现（淡红舌，薄白苔），这可能与中医学强调整体观念、治病求本及标本兼治、因人论治的观念相关，因此，我们认为注重整体调节、标本兼治、因人论治是其疗效显著的原理所在。

本研究不足之处在于研究对象只来自1家医院，且样本量较小、研究方法局限，因此，确切的结论仍需要多中心、大样本、随机、双盲、对照的方法进行研究，同时还需对其作用机制进一步进行研究阐明。因口服中药汤剂无禁忌症、痛苦小，可为临床上因伴有基础疾病，或年龄较大，或自身拒绝手术治疗的患者提供有效的治疗手段，值得临床上进一步推广应用。