左倾位和平卧位用于麻醉前液体预扩容剖宫产术患者的效果

2019-09-12肖明湖朱小兵

中国当代医药 2019年18期

肖明湖朱小兵

[摘要]目的比較两种不同体位用于麻醉前液体预扩容剖宫产术患者的效果。方法选取2014年8月～2017年5月广东省中山市西区医院足月妊娠择期剖宫产术的120例产妇，采用随机数字表法分为平卧位组（P组）和左倾位组（Z组），每组各60例。入室后分别采用平卧位和左侧斜卧15°，同时输注林格液6 ml/kg，腰麻后产妇平卧即刻给药麻黄碱5 mg，麻醉后恢复术前体位。记录术中低血压的发生情况，麻黄碱的使用情况，记录产妇的不良反应及新生儿1、5 min阿氏评分，胎儿娩出时脐动脉血气。结果两组产妇T0、T1、T2、T3、T4、T5的收缩压（SBP）比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组T4时点心率高于T0时点，差异有统计学意义（P<0.05），T0、T1、T2、T3、T5的心率比较差异无统计学意义（P>0.05），两组产妇的低血压及血管活性药物的使用情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组新生儿血气分析及阿氏评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Z组2例胎儿娩出时间>10 min，Z组胎儿娩出时间>10 min的发生率高于P组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论在麻醉前液体扩容下，剖宫产产妇左倾位或平卧位临床应用效果基本无差异。

[关键词]体位;剖宫产;腰麻;效果

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）6（c）-0127-04

[Abstracr] Objective To compare the effect of different postures of patients with liquid expansion before anesthesia during cesarean section. Methods A total of 120 parturients undergoing elective cesarean section during full-term pregnancy in Zhongshan West District Hospital， Guangdong Province， from August 2014 to May 2017 were selected and divided into supine position group （P group） and left leaning group （Z group） according to random number table method， 60 cases in each group. They were in left ablique 15°or supine positions and were injected by sodium lactate ringers 6 ml/kg before anesthesia. 5 mg of Ephedrine for both groups were administered after spinal anesthesia immediately and recoverd preoperative positions. The hypotension after anesthesia， the usage of ephedrine， adverse effect on the pregnant women， neonatal Apgar score at one and five minutes after birth， and the umbilical arterial blood gas during childbirth were recorded. Results SBP at T0， T1， T2， T3， T4， T5 of the two groups were compared， the differences had no statistical significance （P>0.05）; Compared to T0， HR of T4 was significant high in two groups （P<0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups in incidence of hypotension after anesthesia and the usage of ephedrine （P>0.05）， there was no statistically significant difference between the two groups of neonatal umbilical arterial blood gas and neonatal Apgar score （P>0.05）. Delivery time >10 mintutes of two fetuses in group Z， the incidence of fetal delivery time>10 mintutes in group Z was higher than that in group P， the difference was statistical significant （P<0.05）. Conclusion Using liqulid expansion before anesthesia， there is no significant difference between the postures of left oblique or supine during cesarean section.

[Key words] Posture; Cesarean section; Spinal anesthesia; Effect

一直以来，临床上剖宫产采取左倾位预防仰卧位低血压，左倾位是预防产妇低血压的经典方法[1-2]，但左倾位实施起来并不容易。研究表明，液体预扩容、血管活性药物等可有效预防剖宫产低血压，避免低血压对胎儿的影响[3-8]。笔者发现在液体预扩容和血管活性药物应用下，常规左倾位似乎必要性不强。那么在临床工作中到底是不是一定要左倾位预防仰卧位低血压？本研究比较左倾位和平卧位用于液体扩容剖宫产的效果以及不同体位对胎儿的影响，为剖宫产的麻醉提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究已获广东省中山市西区医院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。选取2014年8月～2017年5月我院足月妊娠择期剖宫产术的120例产妇，年龄18～39岁，体重45～100 kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级。纳入标准：①单胎足月妊娠;②心、肝、肾及凝血功能未见异常者;③无椎管内麻醉禁忌者;④无先天性疾病者。排除标准：①手术原因导致术中更改麻醉方式者;②术中大出血者。采用随机数字表法分为平卧位组（P组）和左倾位（Z组），每组各60例。两组各有1例因麻醉时间或手术因素而被排除本研究，共纳入118例产妇。两组的年龄、身高、体重、孕龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2麻醉方法

产妇术前禁食6 h，禁水4 h，均无术前用药。入室后左侧斜卧15°或平卧位，开放外周静脉输液，麻醉前15 min快速输入复方林格液6 ml/kg。入室安静休息5 min后，应用Philips MP40监护仪监测无创血压（NIBP）、心率（HR）和心电图（ECG），基础血压和HR选取安静状态下监护仪自动测量3次的平均值。同时助产士取胎心监护仪测量胎心率3次，计算平均值为基础值。所有产妇在左侧卧位下选择L3、L4间隙性腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔穿刺成功后，脑脊液回流后予蛛网膜下腔注入0.5罗哌卡因（AstraZeneca AB，Sweden ，批号：2015-03）15 mg，注药时间15～20 s。随后由同一麻醉医师摆放不同体位，Z组左倾15°，采用经典的方法，手术床左倾15°。P组恢复麻醉前体位。腰麻后两组平卧即刻給药麻黄碱5 mg，控制感觉阻滞平面在T5、T6，如果平面不到，则经硬膜外给予2%利多卡因3 ml。手术于麻醉平面固定后开始切皮，胎儿取出后Z组去除干预体位，恢复平卧位。每组BP下降幅度超过基础值20%时，静注麻黄碱5 mg，HR低于55次/min，静脉注射阿托品0.5 mg。椎管内置管不顺、麻醉时间>10 min者及手术原因导致血流动力学不稳定者剔除本研究。

1.3观察指标

记录入室基础值（T0）、腰麻后1 min（T1）、3 min（T2）、5 min（T3）、胎儿娩出时（T4）、娩出后10 min（T5）的收缩压（SBP）和HR。胎儿娩出后即刻抽取胎儿近脐端10～20 cm处脐静脉血1 ml，检测血气分析及乳酸浓度。记录新生儿1 和5 min的Apgar评分，记录胎儿娩出时间（切皮至胎儿取出时间）、产妇恶心呕吐、血管活性药物的使用情况。Apgar评分在出生1、5 min各进行1次，评分越低，酸中毒和低氧血症越严重。采用5项指标（心率、呼吸、肌张力、神经反射、皮肤色泽）作为窒息程度判断。7～10分为正常，4～6分为轻度窒息，0～3分为重度窒息（表2）。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件处理数据，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计意义。

2结果

2.1两组血流动力学的比较

两组T0、T1、T2、T3、T4、T5的SBP及HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组T4时点HR高于T0时点，差异有统计学意义（P<0.05），T0、T1、T2、T3、T5的HR比较差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

2.2两组新生儿一般情况的比较

两组新生儿脐静脉血血气分析、乳酸测定值及1、5 min的Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

2.3两组血管活性药物使用情况及不良反应发生情况的比较

两组低血压发生次数≥2次的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），麻黄碱使用率差异无统计学意义（P>0.05）。Z组呕吐发生率低于P组，差异有统计学意义（P<0.05）（表5）。

2.4两组胎儿娩出时间的比较

Z组胎儿娩出时间>10 min的产妇2例，发生率为3.4%;P组胎儿娩出时间均在10 min以下，Z组胎儿娩出时间>10 min的发生率高于P组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

一直以来，麻醉医师都认为剖宫产手术产妇要左侧卧位15°，这样做的原因无非是减少产妇血流动力学变化，避免出现仰卧位综合征，其理论基础为：下腔静脉位于脊柱的右侧，管腔大且血管压力低，故产妇仰卧位后子宫易压迫下腔静脉[9-12]。实际上这种变化到底对产妇血流动力学影响有多大，国内未见报道，大部分临床医生都是基于理论猜想。并常规左倾位在临床实施亦有一定麻烦。已有研究表明，液体扩容、血管活性药物等可有效预防剖宫产妇低血压，避免低血压对胎儿的影响[3-5]。

本研究采用临床教科书的经典左侧15°位，并在手术胎儿娩出前保持左侧15°位，尽量与教课书推荐的方法一致。P组采用平卧位，术中不变化体位。本研究结果显示，两组产妇T4时点HR高于T0时点，差异有统计学意义（P<0.05）。两组产妇的低血压及血管活性药物的使用情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），产妇血管活性药物的使用次数大部分只有1次，提示在液体预充和麻醉后给予麻黄碱的情况，两组血流动力学稳定，平卧位和左侧15°位对产妇的血流动学影响差异无统计学意义（P>0.05）。本研究中，胎儿娩出后脐静脉血血气分析及乳酸测定值及1、5 min的Apgar评分差异无统计学意义（P>0.05）。提示两组新生儿一般情况良好，不同体位对胎儿的影响无差异。随着产科麻醉的发展，麻醉前液体预充和麻醉后血管活性药的预先使用，对稳定产妇的血流动力学起到一定的作用，产妇常规左侧15°作为上世纪经典的理论有一定的局限性，单纯左倾子宫位肯定不能完全改善产妇血流动力学指。林松月等[13]研究提示左倾15°可减少硬模外麻醉剖宫产术患者低血压发生，与本研究不同的是，在麻醉前并未行液体扩容，加上术前禁食的原因可能是导致仰卧位患者低血压的发生，且研究中并没有统一利多卡因用量，只是根据手术需要硬膜外给药，进而可能影响研究结论。宋喜林等[14]研究显示，左倾15°不足以降低剖宫产产妇低血压发生，左倾30°可降低低血压的发生率。虽然研究统一了利多卡因的用量，但排除了术中麻醉效果不佳的产妇，这种麻醉效果不佳也可能是由于左倾30°体位导致，而且仍然没有麻醉前液体扩容。

本研究中，Z组有2例胎儿娩出时间>10 min，其可能原因可能与手术医师不同有关系，不同的手术医师的医疗技术水平的差异可能导致胎儿娩出时间不一致。由于临床的客观原因，本研究中未能做到手术医师的均衡，对本研究结果有一定的干扰。Z组呕吐发生率低于P组，差异有统计学意义（P<0.05），其可能原因是由于P组3例产妇术中应用卡前列素氨丁三醇，导致这3例产妇出现较重的呕吐，研究表明，此药对产妇恶心呕吐的影响较高[15]。当然，呕吐也是临床要关注的问题。

本研究结果提示，在一定液体预扩容的情况下，产妇仰卧位和左倾位的临床差异已无显著意义，临床上没有必要常规左倾位。但本研究为单中心研究，样本量稍少，只能得出初步结论，如在临床推广，还要多中心大样本进一步研究。

综上所述，随着产科麻醉的发展，所有产妇剖宫产术中常规左侧倾斜15°位已无必要，在液体预充及血管活性药的配合下，平卧位亦能很好的完成术后及对胎儿的影响最小。但在一些特殊的产妇，不能否认左侧倾斜15°还是有一定的帮助。

[参考文献]

[1]Parch MJ.Should we take a different angle in managing pregnant women at delivery Attempting to avoid the 'supine hypotensive syndrome'[J].Anaesth Intensive Care，2008，36（6）：775-777.

[2]中華医学会妇产科学会产科学组.剖宫产手术专家共识（2014）[J].中华妇产科杂志，2014，49（10）：721-724.

[3]董延林，夏国生，葛莲芳.预注去氧肾上腺素或麻黄碱对腰麻下剖宫产产妇及新生儿的影响[J].临床麻醉学杂志，2015，31（8）：777-779.

[4]彭亮明，劳建新，毕小宝.两种液体预扩容对腰硬联合麻醉下剖宫产患者血流动力学的影响[J].临床和实验医学杂志，2016，15（19）：1960-1963.

[5]杨鹏，龚园，罗爽爽.纳布啡产妇腰硬联合麻醉后寒战的临床效果[J].临床麻醉学杂志，2018，34（2）：134-136.

[6]肖木芬.小剂量盐酸罗哌卡因腰硬联合麻醉对剖宫产产妇血流动学及麻醉质量的影响[J].河南外科学杂志，2018， 24（1）：144-145.

[7]赵知励，史媛，于永浩.碳水化合物负荷用于硬膜外剖宫产术患者术前准备的效果[J].中华麻醉学杂志，2018，38（2）：196-198.

[8]徐桂萍，斯坎带尔·吾守尔，阿里木江·司马义.不同液体预输注联合盐酸去氧肾上腺素对剖宫产产妇及新生儿的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志，2018，39（4）：319.

[9]郭然，薛勤，胡永明，等.腰麻剖宫产不同倾位下腔静脉内镜变化及与低血压的关系[J].临床麻醉学杂志，2013，29（8）：771-774.

[10]欧阳钦.临床诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2001：7.

[11]徐启明.临床麻醉学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：11.

[12]罗小伟，华丽.剖宫产术中左倾体位注药对硬膜外麻醉药扩散及麻醉效果的影响[J].临床麻醉学杂志，2009，25（7）：636-637.

[13]林松月，金成日.手术体位与硬膜外麻醉剖宫产术的血压改变620例分析[J].吉林医学，2002，23（1）：61-62.