机械通气脱机拔管核查单的设计与应用

蒋勇 李华丽

[摘要]目的 探讨自行设计的机械通气脱机拔管核查单应用于机械通氣患者脱机拔管前的评估，以降低气管插管机拔管后48 h内再插管率。方法 选取2017年7月～2018年6月我院使用机械通气脱机拔管核查单的386例机械通气脱机拔管患者作为研究组，选取我院2016年7月～2017年6月未使用机械通气脱机拔管核查单的372例患者作为对照组。比较两组患者气管插管拔管后48 h内再插管率及机械通气时间。结果 研究组患者的气管插管拔管后48 h内再插管率为1.55%，低于对照组的6.45%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的机械通气时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 应用机械通气脱机拔管核查单能提高ICU医生对机械通气脱机、拔管指征的评估能力，能有效降低气管插管拔管后48 h内再插管率，保证患者安全，临床值得推广。

[关键词]机械通气;气管插管;再插管率;核查单

[中图分类号] R654.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）6（c）-0058-04

[Abstract] Objective To investigate the self-designed mechanical ventilation offline extubation checklist for the evaluation of mechanical ventilation patients before offline extubation， so as to reduce the re-intubation rate within 48 hours after extubation of tracheal intubation machine. Methods A total of 386 patients with mechanical ventilation offline extubation using the checklist from July 2017 to June 2018 were selected as study group， and another 372 patients who didn′t adopt the mechanical ventilation offline extubation checklist from July 2016 to June 2017 was selected as control group. The re-intubation rate within 48 hours after extubation of tracheal intubation and mechanical ventilation time were compared in the two groups. Results The re-intubation rate within 48 hours after extubation of tracheal intubation in the study group was 1.55%， which was lower than that in the control group accounting for 6.45%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the mechanical ventilation time between the two groups （P>0.05）. Conclusion The application of mechanical ventilation offline extubation checklist can improve the ability of ICU doctors to evaluate the mechanical ventilation off-line and extubation indications， and can effectively reduce the rate of re-intubation within 48 hours after extubation to ensure safety of patients， which is worthy of promotion.

[Key words] Mechanical ventilation; Tracheal intubation; Re-intubation rate; Checklist

机械通气患者脱机拔管是重症医学最常见的技术，我院重症医学科在医疗质量管理过程中发现机械通气患者气管插管拔管后48 h内再插管率持续居高，如何降低再插管率是重症医学质量管理努力的方向。本研究针对影响机械通气脱机拔管后48 h内再插管率的因素，自行设计机械通气脱机拔管核查单应用于机械通气患者脱机拔管前的综合评估，决定脱机拔管，取得较好的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年7月～2018年6月我院重症医学科使用机械通气脱机拔管核查单的386例机械通气脱机拔管患者作为研究组，选取我院2016年7月～2017年6月未使用机械通气脱机拔管核查单的372例患者作为对照组。研究组中，男215例，女171例;年龄19～101岁，平均（63.92±6.52）岁;平均急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分（19.28±2.49）分。对照组中，男207例，女165例;年龄20～99岁，平均（64.72±6.86）岁;平均APACHEⅡ评分（18.84±2.56）分。两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会讨论通过，实施前经患方知情同意。

纳入标准：经重症医学科治疗后病情好转，主管医生评估后计划脱机拔管。排除标准：气管导管方面的不良事件（如气管导管气囊破裂等）及非计划性拔管。

1.2方法

1.2.1设计核查单  根据常用对脱机拔管评估指标，结合我院近2年导致机械通气患者脱机拔管后48 h内再插管的影响因素，设计内容包括：①试验前评估：原发病是否控制、血流动力是否稳定、有无自主呼吸节律、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分，呼吸机参数是否达到拔管标准，患者体温（T）、呼吸频率（RR）、心率（HR）、血压（BP）、氧合指数（PaO2/FiO2）、血红蛋白（Hb）、血糖、血钾、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、乳酸（Lac）情况，有无严重心律失常及大量气胸、胸腔积液;②试验中评估：自主呼吸实验（SBT）时患者主观感觉是否不适、是否有胸腹矛盾呼吸、有无新出现严重心律失常或心电图改变，精神状态是否恶化，神志、RR、HR、BP、血气分析改变情况;③拔管前评估：咳嗽反射试验、套囊漏气试验情况。综合整理，按评估时间先后顺序排列如表1。

1.2.2核查单的应用  主管医生对研究组所有机械通气患者在撤离呼吸机前进行脱机指征评估：①导致机械通气的病因好转或被祛除;②氧合指标：PaO2/FiO2≥150～300 mmHg，PEEP≤5～8 cmH2O，FiO2≤0.40，pH≥7.25，对于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者PaO2>50 mmHg，FiO2<0.35，pH>7.30;③血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压[不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物如多巴胺或多巴酚丁胺5～10 μg/（kg·min）];④患者呼吸中枢能维持自主呼吸节律[1]。

满足上述4个条件的机械通气患者开始采用机械通气脱机拔管核查单评估。试验前评估患者是否满足条件：神志GCS评分≥9分;T接近正常，发热不超过38.5℃，无低体温;安静时RR≤24次/min，HR≤120次/min（RR、HR排除气管导管影响）;BP、氧合指标满足脱机指征;Hb≥60 g/L（COPD患者≥80 g/L）;血糖控制在4～10 mmol/L;血钾控制在3.5～5.5 mmol/L;NT-proBNP≤5000 pg/ml（有慢性心功能不全患者不高于平時水平）;Lac<2.0 mmol/L;心电图无严重心律失常;胸片显示无大量气胸或胸腔积液。

满足试验前条件为有脱机指证，进行SBT，计划让患者自主呼吸30 min或辅助T管试验。开始试验中评估是否满足条件：HR变化幅度<实验前的20%[2];RR<35次/min;SpO2≥90%（COPD患者≥88%）;血气分析满足脱机指征标准;无新出现严重心律失常或心电图改变;患者精神状态无恶化;主观感觉无不适或全身出汗;无胸腹矛盾呼吸。

满足试验中评估指标为SBT成功，进行拔管前评估：①咳嗽反射试验。持一张白纸于气管插管开口处，嘱患者用力咳嗽，有痰液溅在白纸上为咳嗽反射试验正常;②套囊漏气试验。患者重新接呼吸机通气，吸引除气囊上方及气道痰液，将气囊完全放气，计算呼吸机吸气潮气量与呼气潮气量的差≥110 ml为气道通畅，无上气道梗阻[3-4]。评估两项条件均正常后方给予拔出气管导管，或拔管后给予无创呼吸机辅助呼吸过渡。

研究中，为提高主管医师应用机械通气脱机拔管核查单的依从性和准确性，全程评估由科室质控员参与督导、评估、综合分析决定脱机及拔管。

1.3观察指标

比较两组患者气管插管拔管后48 h内再插管率及机械通气时间。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

研究组患者的气管插管拔管后48 h内再插管率为1.55%，低于对照组的6.45%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的机械通气时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3讨论

机械通气患者停机拔管成功的标准为脱机拔管2 d内，患者的生命症状稳定，不需要再次气管插管进行机械通气[5]。脱机拔管不成功，再次气管插管不但会增加并发症的发生率，还会延长患者的机械通气时间以及住院时间，增加住院费用，甚至增加患者的病死率[6-8]。2015年原国家卫计委为加强医疗质量管理制定了重症医学十五项质量控制指标，指标中包括ICU气管插管拔管后48 h内再插管率，其是指气管插管计划拔管后48 h内再插管例数占同期ICU患者气管插管拔管总例数的比例，不包括非计划气管插管拔管后再插管，反映重症医学科医师对ICU患者脱机、拔管指征的把握能力[9]。目前，气管插管拔管后48 h内再插管率已成为各级重症医学质量控制的重要指标之一。

影响气管插管拔管后48 h内再插管率因素众多，各年资医务人员对机械通气脱、机拔管指征的评估掌握可能有所不同，质量管理无切实的临床指标去考核和评估，给气管插管拔管后48 h内再插管率管理带来难度。

本研究从影响拔管失败的常见因素出发，自行设计出机械通气脱机拔管核查单，并制定各项指标评估的界限值，通过督导应用于所有气管插管机械通气患者拔管的综合评估，达到标准后给予脱机、拔管。避免不同年资医务人员对机械通气脱机拔管的评估掌握程度的差异，也避免医务人员评估时的疏忽而出现的遗漏。在重症医学科众多的核查单的设计与应用[10-13]上均表现出明显的医疗、护理质量管理效果。本研究结果显示，研究组患者的气管插管拔管后48 h内再插管率为1.55%，低于对照组的6.45%，差异有统计学意义（P<0.05）。取得了良好的效果，机械通气脱机拔管核查单明显降低了气管插管拔管后48 h内再插管率。同时，与国内外48 h内再插管率比较，明显低于国外文献显示的21.3%[14]及国内研究显示的22.0%[15]。两组患者的机械通气时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在机械通气时间上，未明显降低，但亦未因全面评估导致机械通气时间延长，对住院时间的影响将继续扩大样本研究。

另外，年龄、危重程度、营养状态、心理因素、自身疾病（特别是严重肝肾功能损害）等因素亦影响气管插管拔管后48 h内再插管率。有研究年龄调整的Charlson评分是重症肿瘤患者择期拔管后48 h内再插管的独立危险因素[16]。所以，本研究中的核查单评估内容将更进一步完善。在核查单各指标界限值的范围亦需综合分析，如NT-proBNP，有研究以1199 pg/ml为临界值，取得敏感度为76.47%，特异度为95.18%[17]，远低于本研究的界限值，可能与NT-proBNP受众多因素影响有关。

综上所述，自行设计的机械通气脱机拔管核查单应用于机械通气患者脱机拔管前的评估，使机械通气患者脱机、拔管更加规范化、科学化，保证脱机、拔管方面的医疗质量管理，保障了患者安全，临床值得推广。

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（收稿日期：2018-10-19  本文编辑：任秀兰）