应用“双心医学”治疗高原性心脏病合并轻中度抑郁、焦虑障碍患者的疗效观察

王承刚，李 洋，张 博，代 敏

高原性心脏病(highaltitudeheartdisease,HAHD)是长期居住高海拔地区人群因为高原习服不良，低压缺氧导致肺血管结构重建，肺动脉纤维化，引起缺氧性肺动脉高压，继而出现右心功能不全和衰竭，晚期左心功能不全最终全心衰竭为临床表现的心脏疾病。2004 年在青海召开的国际高山医学协会第六届高山医学和高原生理学术会议制定了统一的“青海标准”，该标准认为HAHD即高原性肺动脉高压(highaltitudepulmonaryhypertention,HAPH)[1]，两者为同一概念。HAHD患者常常以慢性右心功能不全或右心衰竭甚至全心衰竭为主要临床表现，慢性心力衰竭患者常合并抑郁、焦虑，发病率为31%～77.5%，大大高于普通人群[2]。我们在长期的临床工作中发现HAHD患者同样常合并抑郁、焦虑障碍，导致再入院率增加，经济负担重，生活质量低，远期预后差。“双心医学”实现了生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变[3]，不再单纯关注心脏疾病自身，同时积极关注其合并的心理问题，使“双心”问题得到同时解决。本研究应用“双心医学”模式治疗高原性心脏病合并轻中度抑郁、焦虑患者，旨在为双心疾病的治疗提供理论依据，使该类患者得到更多的临床获益。

1 临床资料

1.1 病例来源 选自2018年1月-2018年12月在我院内一科住院的高原性心脏病合并轻中度抑郁、焦虑患者120例，将患者编号，按照随机化数字分配表分为对照组和观察组，每组60例。对照组男39例，女21例，平均年龄(57.2±11.3)岁，观察组男42例，女18例，平均年龄(58.4±10.2)岁。两组患者在性别、年龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准 高原性心脏病诊断标准 参照中华医学会第三次全国高原医学学术讨论会我国高原病命名、分型及诊断标准：心电图(心电轴右偏及明显右心室肥厚)、超声心动图(右室流出道≥33mm，右室内径≥23mm)、X线胸片(右肺下动脉干横径≥17mm及或右肺下动脉干横径与气管横径比值≥1.10)、心导管(肺动脉平均压≥25mmHg)。无肺动脉压测定时，需具有两项以上方可诊断[4]。抑郁、焦虑障碍符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3) 轻中度抑郁、焦虑症标准，轻度抑郁7≤HAMD评分≤16，中度抑郁17≤HAMD评分≤24[5]，轻度焦虑8≤HAMA评分≤13，中度焦虑14≤HAMA评分≤21。

1.3 纳入标准 年龄在30～75岁之间；符合上述高原性心脏病、轻中度抑郁、焦虑障碍诊断标准；既往无精神障碍或抑郁、焦虑障碍等精神病史；入组前未服用抗抑郁、焦虑药物，能配合治疗；该研究经西藏自治区第二人民医院伦理委员会批准；征得研究者同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准 排除冠心病、高血压心脏病、风湿性心脏病、心脏瓣膜病等其他心血管疾病；合并严重肝肾功能障碍；合并严重感染性疾病；合并血液、免疫以及恶性肿瘤；既往有酒精、药物滥用史；仍在服用抗抑郁、焦虑药物的重度抑郁焦虑患者。

2 研究方法

2.1 治疗方法 两组均给予吸氧、利尿、活血化瘀、降低肺动脉压等基础治疗。观察组在对照组的基础上采用“双心医学”模式，由我院心理治疗师对其开展心理治疗，具体包括支持性心理治疗、森田疗法、认知行为治疗(cognitivebehaviortreatment,CBT)，每周1次，每次60分钟左右，连续12周。

2.2 6分钟步行试验(6MWT) 选用院内封闭走廊，地面平直坚硬，长50米，折返处标记，开始前休息10分钟，最后统计步行距离，治疗前后各记录一次。出现以下情况应立即终止：胸痛、不能耐受的呼吸困难、下肢痉挛、走路摇晃、出汗、面色苍白或灰白。

2.3 明尼苏达生活质量量表(MLHFQ) 印制明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表，治疗前后各进行1次问卷调差，最后统计评分情况。

2.4 疗效评定 治疗前后采用HAMD、HAMA量表测定评分，以减分率≥75%为痊愈、50%～75%为显效、25%～50%为有效，<25%为无效。

3 结 果

3.1 两组一般情况比较。治疗前两组患者在年龄、性别、右室内径、肺动脉压、右下肺动脉干横径方面比较，差异无统计学意义，(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较(±s)

3.2 两组治疗前后临床疗效比较。观察组总有效率明显高于对照组，P<0.05，差异有统计学意义。见表2。

3.3 两组治疗前后HAMD、HAMA评分的比较。治疗后对照组HAMD、HAMA评分有所降低(P<0.05)，观察组治疗后评分比对照组更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗前后临床疗效比较(±s)

表3 两组患者治疗前后HAMD、HAMA评分比较(±s)

3.4 两组治疗前后6MWT、MLHFQ评分的比较。治疗后对照组6MWT距离延长、MLHFQ评分降低(P<0.05)。观察组治疗后6MWT距离、MLHFQ评分比对照组更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4两组患者治疗前后6MWT、MLHFQ评分比较(±s)

4 讨 论

“双心医学”又称为心理心脏病学或行为心脏病学。随着社会经济快速发展，我国双心疾病发病率高，但识别率和治疗率仍然较低[6]。心血管疾病常常合并抑郁、焦虑、恐惧、失眠精神因素，致使这类患者住院率增加，治疗难度加大，康复时间延长。精神心理因素又使心血管疾病患者长期处于精神应激状态，导致下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感肾上腺系统激活，容易触发心血管事件，增加死亡风险，是心血管疾病的发病和死亡重要危险因素[7]。

高原在医学上指海拔3000米以上的高原及高山地区，有学者报道高原居民慢性高原病的发病率超过30%[8]，严重影响其身心健康。高原性心脏病患者无法脱离高原低压缺氧的环境，成为以心功能不全甚至心力衰竭为临床表现的又一慢性疾病，此类患者长期反复发病，活动耐力及生活质量下降，多次住院治疗，思想经济负担重，是合并抑郁、焦虑、恐惧等心理问题的重要因素[9]。循证医学研究证实的认知行为治疗已经被国内外指南强烈推荐于抑郁及焦虑障碍的心理治疗，并且取得了非常好的效果[10]。认知行为治疗能通过改变思维和行为的方式来改变不良认知，消除情绪低落、紧张、担心、恐惧以及乏趣、封闭、自我评价降低、抵触治疗等不良思想和行为，达到“心身同治”。HAMD、HAMA是目前诊断抑郁、焦虑，评判其严重程度及治疗效果有效量化工具。6MWT广泛应用于中重度心脏疾病患者运动耐力的评价、对治疗的反应、病情预后的评估。MLHFQ从总的生活质量、身体、情绪领域方面评估心衰患者生活质量、躯体方面和简单的情绪问题，对“双心疾病”的生活质量评估有一定意义。本研究发现对照组治疗后HAMD、HAMA、MLHFQ评分均有所下降，6MWT距离延长，我们考虑与其自身心功能及相关临床症状的改善有关，但观察组的效果更为明显，说明了“双心医学”模式在“双心”疾病的治疗中具有重要的作用，更多的临床获益。