不同晶胶比对重症急性胰腺炎早期液体复苏结局的影响

樊景云

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一种全球常见的消化系统疾病，有15-20%的AP患者最终发展为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP),SAP患者病死率达36%-50%[1-2]。胰腺的炎症状态，可能导致局部损伤，全身炎症反应综合征和器官衰竭，病例总体死亡率大约5%[3]。

在SAP患者中，早期组织灌注不足是导致胰腺坏死和多器官功能衰竭的主要原因[4-6]。2013年版美国ACG指南中指出，积极液体复苏是胰腺炎早期治疗的基石，复苏的目标及液体的选择是当前急性胰腺炎临床研究的重点[6-7]。晶体是胰腺炎者液体复苏中的主要复苏液体，但最适合的复苏液体类型目前仍不清楚[8]。在胰腺炎治疗中输入液体的组成、总量以及输入液体的比率是目前研究争论的焦点[9]。针对SAP患者在早期液体复苏中最有效的晶胶比未确定，本文观察病程早期液体复苏时采用不同的晶胶比对SAP患者的治疗影响，为SAP的临床治疗策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 选取2010年1月至2014年12月在遂宁市中心医院消化中心住院治疗的118例SAP患者。经患者及家属同意，在发病24小时内即入院时患者接受治疗并随机接受不同晶胶比的液体的补充。本研究经医院伦理委员会批准，符合医学伦理学标准，所有治疗均获得患者及家属的知情同意后进行。以患者入院后第1个24 h补液中晶体与胶体的比值3为界限。 将所有SAP患者分为低晶胶比组(晶胶比<3)和高晶胶比组(晶胶比≥3)。两组SAP患者一般资料的比较显示该两组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者的一般情况比较

1.1.1 纳入标准 所有患者均符合中国AP诊治指南中SAP的诊断标准[10]。所有急性胰腺炎患者纳入标准为：(1)患者年龄在14岁-80岁之间；(2)发病1天以内入院。

1.1.2 排除标准(1)所选患者应排除既往存在器官衰竭及未治愈的肿瘤病史；(2)排除年龄≤14岁及年龄≥80岁；(3)未配合治疗自动出院者；

1.2 方法 所有患者确诊后立即给予禁水禁食、补液、灌肠、止痛以及抑制胰酶分泌等对症支持处理，预防性使用有效抗生素，并给予液体复苏治疗。液体复苏所补的晶体液为林格液、生理盐水和0.05g/mL糖盐水，胶体液为低分子右旋糖酐葡萄糖注射液、白蛋白及血浆。

1.3 观察指标及评价标准 详细记录两组患者补充的晶体和胶体的液体量，记录两组患者每日的出入量及生命体征，记录两组患者器官衰竭的发生情况及持续时间。采用2007年重症急性胰腺炎诊治指南提出的器官衰竭的标准[11]。患者液体复苏的终点：据2013年IAP指南[6]推荐的患者液体复苏结束的指征：患者的心率恢复到80-100次/分，尿量大于0.5mL/kg.h，平均动脉压65mmHg，中心静脉压在8-15mmHg，Hct≥30%。

1.4 统计方法 采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，组间均数用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同晶胶比的SAP患者的复苏参数 如表2所示，低晶胶比组的患者24h晶体量(2101±102.89)mL、24h胶体量(1324.91±162.33)mL、24h晶胶比(1.32±0.21)、72h液体总量为(9812.56±825.73mL)、第三间隙液体隔绝量为(1285.15±429.87)mL；高晶胶组24h晶体量为(4127.16±268.43mL)、胶体量有(1375.14±275.12)mL、晶胶比值(3.87±0.22)mL、72h输液总量(14327.35±1821.92)mL、24h第三间隙液体隔绝量(2493.31±292.61)mL。

表2 两组患者液体复苏参数

2.2 两组患者持续存在脏器功能障碍及死亡情况比较 两组SAP患者中低晶胶比组持续存在呼吸衰竭、肾脏功能不全及病死率明显低于高晶胶比组，差异有统计学意义(P<0.05)，心脏功能不全的发生率两组无明显差异(P>0.05)。具体见表3。

表3 两组患者脏器功能障碍及死亡的参数

3 讨 论

在SAP复苏的时间上，早期复苏已被证明可以降低SIRS、ICU住院、器官衰竭和住院天数的风险。尽管液体复苏需要的确切时间尚不清楚，但最初的24小时似乎是最重要的[12]。

在日常临床工作中，晶体和胶体对容量不足患者的治疗效果众说纷纭。通常液体复苏使用的晶体主要为平衡盐液和生理盐水，而胶体主要有人工、天然胶体两种。对于SAP的患者而言，进行早期液体复苏治疗晶体与胶体液的补充均有必要。SAP患者往往合并有严重毛细血管渗漏，单纯进行晶体扩容极易导致腹腔间隔室综合征。发病48小时内输注的晶体量与机械通气率和病死率成正比[13]，但是在血液浓缩状态下单纯的胶体补充则易致血液黏度升高引发肺通气血流比不匹配[14]。

赵刚[15]认为在临床SAP早期容量复苏时，最常见的是容量负载过重，因此迫切需要制定SAP早期容量复苏的目标，以规范容量治疗时容量控制，建立容量平衡以改善微循环灌注的同时避免组织水肿的加重和心功能不全的发生。文占琴研究认为液体复苏的目的是提高胶体渗透压，保障组织氧合，维持主要器官功能，并恢复有效血容量，从而保证患者微循环的有效性[16]。

有学者[17]认为早期进行以胶体为主的液体复苏治疗，可有效增加微循环灌注并减轻组织水肿，从而阻断全身炎症反应综合征—毛细血管渗漏综合症—多器官功能衰竭这一恶性循环。这种观点与我们在本文中得出的结论有相似性。

我们的研究通过观察两组SAP患者在入院时接受不同比例的晶体和胶体液的补充，发现胶体占比例高的低晶胶比组患者的呼吸、肾脏功能不全的发生率低于高晶胶比组患者，且救治成功率也有明显差异。因此我们认为可能晶体液与胶体液在液体复苏比例为小于3时患者救治成功率要高一些，SAP的液体复苏治疗胶体液的补充应该适度增加，小于3的低晶胶比的早期液体复苏可能有利于改善患者的预后。本研究样本例数不多，未具体分类各种晶体、胶体种类及其精确的输液比例对治疗结局的影响。目前临床亟需一个实用的，有循证依据的复苏方案指导胰腺炎的治疗[18-20]，期待未来有更多的多中心前瞻性研究投入AP的液体复苏研究中。