急性胰腺炎患者血浆丙二醛、C反应蛋白和内皮素水平与肠粘膜屏障功能的相关性研究

韩小勇，陈 勇，张 洁，戴晓林

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年5月至2018年4月重庆市万州区人民医院消化内科收治的急性胰腺炎患者120例，其中重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者52例，年龄28-85岁，平均年龄52.6岁，男31例，女21例；轻型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)患者68例，年龄17-73岁，平均48.7岁，男36例，女32例。所有病例均符合2013年《中国急性胰腺炎诊治指南》的诊断标准。均为发病24小时内入院，均无胃肠、肝胰疾病、糖尿病、肿瘤、精神病及自身免疫性疾病等病史。

1.2 方法 患者于入院时、入院后72小时采集清晨空腹静脉血3.5mL注入枸橼酸钠抗凝管中，3000r/min离心10分钟后分离血浆，通过免疫比浊法测定CRP、酶联免疫分析(ELISA)试剂盒(上海通蔚生物科技有限公司)测定MDA和ET，操作步骤参照试剂盒说明书。肠粘膜通透性检测方法为患者入院时和72小时胃管内注入10g乳果糖和5g甘露醇，并收集6小时内全部尿液，混匀后取20mL置于-20℃冰箱保存待检。待标本集齐后祛除蛋白和离子，利用高效液相色谱仪进行乳果糖(lactulose，L)和甘露醇(mannitol，M)检测，并计算L/M值。72小时后行APACHE-Ⅱ评分，重症急性胰腺炎APACHE-Ⅱ评分≥8。

2 结 果

两组患者MDA、ET、CRP和L/M均有不同程度增高，各项指标72小时明显高于入院时，SAP组入院时及72小时均高于MAP组，且差异显著(P<0.05)，MAP组CRP和L/M在不同时间点有明显差异(P<0.05)，SAP组的四个指标在入院时和72小时比较差异显著(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间段血浆MDA、ET、CRP和L/M水平比较(±s)

3 讨 论

肠粘膜屏障功能的稳定性与完整性对胃肠道的正常生理作用十分重要，也与多种疾病相关。MDA作为一种脂质氧化的终产物，它在人体内含量的高低间接反映了机体受自由基攻击的严重程度；ET是由21个氨基酸组成的、目前所知作用最强烈的缩血管多肽；CRP是机体在组织损伤和炎症反应时由肝脏分泌的一种急性反应性蛋白，其作用是调整炎症反应和对抗炎症反应中溶蛋白酶，在炎症早期即升高，且与炎症程度呈正相关。三者水平的变化能较好的反应AP的炎症程度。尿L/M比值可较好反映肠道通透性改变，通透性增大，比值增加，细菌移位现象更明显[3]；这是因为二者肠道吸收机制不同。乳果糖是通过肠粘膜上皮细胞间紧密连接缝隙入血，甘露醇是通过上皮细胞上的气孔入血，二者在体内不参与分解代谢，直接从尿中排出。通过计算AP患者的乳果糖/甘露醇的吸收率来测定肠黏膜通透性改变，发现在AP发病24-36h内存在L/M逐渐上升并达高峰[4]。发生的主要原因可能是：1)体液的丢失和再分布、营养供应的缺乏等原因导致肠粘膜萎缩，损害机械屏障；2)消化道运动减少，肠道营养素和胃酸分泌减少，使肠道细菌过度生长易位，损害生物屏障；3)肠粘膜上皮细胞分泌sIgA减少，清除细菌能力下降，肠道免疫屏障受损；4)肠道粘膜表面绒毛变短，杯状细胞脱落或功能下降，粘液分泌减少，肠道化学屏障功能受损。机制主要考虑[5]：1)缺血再灌注损伤；2)细胞因子、炎性介质和内毒素，张璐瑶等发现SAP大鼠的氧化应急损伤明显高于对照组[6]；3)长时间禁食、肠道运动障碍和消化酶自我损伤；4)菌群失调及免疫功能下降等有关[7]。一项Meta分析评价了AP肠道屏障功能障碍的发生率约60%[8]。Fishman[9]等观察到急性胰腺炎时小肠粘膜损伤较结肠更严重，上皮细胞的通透性增加，粘液层变薄，粘膜厚度、绒毛高度及隐窝深度均降低。有学者认为肠道屏障功能与全身炎症反应综合征关系密切，早期肠道屏障功能评估有助于AP的病情预测[7]。

本研究发现AP患者血浆MDA、ET和CRP均有不同程度的升高，跟炎症程度成正相关，并且与APACHE-Ⅱ评分有很好的相关性。随着炎症程度的升高，肠道通透性随着增加，MAP组和SAP组在入院72小时后均有上升，但SAP组增高明显，两组比较差异显著(P<0.05)。我们认为：当AP发生后，肠道粘膜表层受到了严重破坏，肠道吸收面积减少，患者对甘露醇的吸收减少而乳果糖吸收变化不大，导致尿L/M比值增大。AP在多种原因及机制作用下肠道通透性增加，粘膜屏障改变，且跟炎症程度呈正相关，从而导致多器官功能障碍综合征(MODS)。AP患者的肠道形态学改变情况，MAP和SAP患者尿L/M比值的最佳临界点是多少，以及如何保护肠道粘膜屏障功能，有待于今后进一步研究。