不同类型干眼患者泪膜脂质厚度与干眼临床特征的关系研究

苏 杰

干眼为眼科临床常见的多发病，目前已成为危害我国人们公共卫生健康、影响人群生活质量的一类常见的重要眼表疾病[1]。泪膜脂质层位于泪膜最外一层，主要作用是防止泪液直接与空气接触而减少蒸发、增加泪膜的稳定性，有助于泪膜在眼表的形成，从而在干眼发病中起到重要作用，脂质层异常是干眼发病的重要因素之一[2-3]。目前关于干眼患者脂质层变化的研究较少且研究结果不完全一致[4-5]。因此，本研究对干眼患者泪膜脂质厚度及其与干眼症状、体征间的相关性进行探究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年3月我院收治的399例干眼患者(399眼)为研究对象，均取右眼为观察眼，所有患者诊断均符合《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》[6]标准。其中，睑板腺功能障碍(meibomianglanddysfunction，MGD)性干眼196例，男性100例，女性96例，平均年龄(53.27±15.21)岁；水液缺乏性干眼(aqueousdeficientdryeye，ADDE)82例，男性43例，女性39例，平均年龄(51.57±15.08)岁；混合型干眼(MGD/ADDE)121例，男性62例，女性59例，平均年龄(52.42±14.88)岁。纳入标准：(1)年龄大于等于25岁；(2)有干涩感、针刺感、眼红、眼痒等主观症状之一；(3)眼表疾病评分指数(OcularSurfaceDiseaseIndex，OSDI)大于12分且泪膜破裂时间(tearfilmbreakuptime，TBUT)小于5s；(4)半年内未接受过眼部手术。排除标准：(1)检查当天戴有角膜接触镜；(2)角膜疾病以及眼睑不能完全闭合；(3)过敏性结膜炎；(4)有眼部病史者。三组患者年龄(F=0.390，P=0.678)、性别(χ2=1.877，P=0.171)比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有受试者均对本研究知情同意，并签署知情同意书。本研究获得我院医学伦理委员会批准同意。

1.2OSDI问卷调查 所有患者均在同一医师的指导下填写OSDI问卷调查表，问卷中包括12个问题：最近半月内是否有畏光、异物感、刺痛、视物模糊、视力下降症状，读书、夜间开车、看电视、使用计算机及在吹风、干燥、冷空气等环境中是否存在眼部不适症状，分数为0～100分，其中无症状为0～12分，轻、中度症状为13～32分，严重症状为33～100分。根据频率的发生情况，将上述的每个症状分为5个等级：0分为无症状；1分为有时发生；2分为大概一半时间发生；3分为经常发生；4分为一直发生。最终OSDI评分=所有得分总和×100/(测评题目总数×4)，总分为0-100分。

1.3 泪膜LLT测量 采用LipiView眼表面干涉仪(美国提尔视公司)测量泪膜LLT并记录患者不完全瞬目情况。测量方法：患者采取坐位，下巴放置正确以及舒适位，额头贴好机器，双眼外眦角与刻度线对齐。检查时患者放轻松，并注视光源，大概20秒，检查过程有光源闪烁，患者需要正常瞬目。调整焦点平面，以下睫毛倒影清晰为标准，如下睫毛稀少或缺无，则以泪膜影像清晰为标准。用光干涉测量色彩单位(interferometriccolorunits，ICU)值代表油脂分布量，ICU值为1代表泪膜LLT为1nm。

1.4TBUT向患者的结膜囊内滴5μL的10g·L-1荧光素钠溶液，检查者在裂隙灯下用钴蓝滤光片进行观察，告知患者眨眼3至4次，之后检查者计算自最后一次眨眼后自然睁眼平视至角膜出现第1个干燥斑的时间。计算3次的平均值进行分析。

1.5SIt检测 患者采取坐位，将5mm～35mm泪液滤纸条于首端处反折5mm，置于下睑结膜囊中外1/3交界处，让患者轻闭双眼，在安静的环境下等5min，取出滤纸条读取结果。

1.6 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计数资料用n(%)表示，采用卡方检验，服从正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，方差齐时采用独立样本t检验，方差不齐时，则选用t检验。采用受试者工作特征曲线(ROC)分析LLT诊治不同严重程度的干眼的价值；相关性分析采用Spearman及Pearson分析。检验标准：α=0.05。

2 结 果

2.1 干眼患者的患病率情况 399例患者中，白内障术后的88例，占22.12%；LASIK术后的61例，占15.23%；曾有角膜异物史的58例，占14.60%；长期的服抗高血压药物的82例，占20.44%；屈光不正的69例，占17．18%；长期使用眼药水的27例，占7.13%。其他有14例占3.60%。

2.2 各组干眼患者眼表评分及干眼相关指标比较MGD组、ADDE组以及混合型干眼组患者OSDI评分总体比较差异无统计学意义(P>0.05)，三组患者受检眼LLT值总体比较，差异有统计学意义(P<0.05)，ADDE组LLT值明显大于MGD组。三组患者的TBUT均<5s，且MGD组、ADDE组以及混合型干眼组患者的TBUT值依次减小，比较差异有统计学意义(P<0.05)；三组患者受检眼SIt值比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中MGD组患者SIt值明显高于ADDE组以及混合型干眼组患者的SIt值。见表1

表1 各组干眼患者眼表评分及干眼相关指标比较

2.3LLT与干眼患者OSDI各项评分的关系OSDI问卷的12项内容中，畏光、异物感、刺痛、视线模糊、视力下降、读书时、看电视或计算机、以及夜间行驶、风吹、干燥、冷空气的环境下的评分与LLT具有一定的相关性，从每项评分对应的LLT可以看出，S畏光、异物感、刺痛症状、视线模糊、视力下降、看电视或计算机、风吹、干燥、冷空气的环境下随评分的增加，LLT变薄；其他2项症状随评分的增加，LLT变厚。见表2

表2 LLT与干眼患者OSDI各项评分的关系

2.4LLT与OSDI各项评分的相关性分析 泪膜LLT与OSDI评分中的严重程度呈负相关(r=-0.256，P=0.043)。MGD组的患者的LLT与OSDI评分呈负相关(r=-0．276，P=0.000)，，ADDE组和混合型干眼组患者LLT与OSDI评分无明显相关性(r=-0.055，P=0.601；r=-0．048，P=0.577)。患者眼睛异物感、眼酸痛，看电视后眼部不适、看计算机后眼部不适评分与泪膜LLT均呈负相关(r=-0.233，P=0.007；r=-0.211，P=0.014；r=-0.242，P=0.038；r=-0.216，P=0.002)，眼部畏光、视物模糊、视力下降，阅读时、夜间开车时、有风时、在干燥环境下、在空调环境下眼部不适评分与泪膜LLT均无相关性(r=-0.086，P=0.431；r=-0.098，P0.456；r=-0.114，P=0.553；r=-0.076，P=0.371；r=-0.084，P= 0.344；r=-0.123，P=0.296；r=-0.136，P= 0.148；r=-0.151，P=0.454)。

2.5LLT与干眼相关指标相关性分析LLT与SIt值呈负相关(r=-0.227，P=0.026)。MGD组患者的泪膜LLT变薄，而sIt值增加；ADDE组患者sIt值下降，LLT增厚；混合型干眼组患者LLT和SIt值均减小。MGD组患者的泪膜LLT与TBUT无明显相关性(r=0.078，P=0.633)；ADDE组LLT与TBUT值呈正相关(r=0.324，P=0.000)。MGD组、ADDE组和混合型干眼组LLT与SIt值均无明显相关(r=-0.065，P=0.684；r=-0.061，P=0.695；r=-0.117，P=0.597)。见图1、图2。

图1 LLT与SIt呈负相关散点图

图2 ADDE组LLT与TBUT呈正相关散点图

2.6LLT在不同干眼严重程度患者的比较 399例干眼患者中，无症状组、轻中度症状组以及严重症状组的泪膜平均LLT值分别为(65.88±17.23)nm、(59.91±19.02)nm、(53.86±14.27)nm，三组患者比较，差异具有统计学意义(F=3.261，P<0.05)。

2.7LLT诊断轻中度症状的干眼的效能分析LLT诊断重度症状的干眼的最大约等指数、最佳截断点、AUC、敏感性、特异性分别为0.646、56.87nm、0.913(95%CI:0.838～0.961)、77.08%、87.50%。见图3。

图3 LLT诊断重度症状干眼的ROC曲线

3 讨 论

干眼是由外界环境引起的泪膜不稳定或眼表损害导致眼睛不适的一类疾病，其发病率约为5.5%～33.7%，严重影响人们的日常生活[7-8]。脂质层作为泪膜的重要成分，其厚度的变化与干眼的发生存在一定关系，明确LLT的变化对干眼发病的影响有助于干眼的诊断、分类、治疗及预后评估[9]。因此，本研究分析OSDI问卷评分、TBUT以及SIt这3个临床常用的干眼检查指标，分析其与LLT的关系，评价LLT在干眼诊疗中的作用。

有研究证实[10]，干眼患者为保持泪膜稳定性、缓解干眼症状，在脂质减少时水液层会代偿性分泌增多，当水液分泌减少时，脂质分泌相对增多。在一定范围内，二者的互补可共同维持泪膜的平衡状态，但超过一定范围，二者不能相互代偿时即出现混合型干眼，既有泪膜的脂质层变薄，又有水液分泌减少。本研究结果显示，MGD组、ADDE组以及混合型干眼组患者OSDI评分、LLT、TBUT以及SIt比较存在差异。ADDE患者的LLT值明显大于MGD患者的LLT值；且MGD、ADDE、混合型干眼患者的TBUT值依次减小；MGD干眼患者SIt值明显高于ADDE以及混合型干眼患者的SIt值，表明OSDI、LLT、TBUT、以及SIt值的不同可以反映出不同类型的干眼患者的干眼症状，与上述研究结果相一致[11]。临床上，干眼患者的症状具有多样，目前国际常用的干眼问卷OSDI问卷包括了12种干眼症状，泪膜脂质层异常只是引起干眼的因素之一[12-13]。本研究结果发现，畏光、异物感、刺痛症状、视线模糊、视力下降、看电视或计算机、风吹、干燥冷空气的环境下随评分的增加，LLT变薄；其他2项症状随评分的增加，LLT变厚，表明LLT变薄与干眼的部分症状相关。泪膜破裂时间是第一个干燥斑的时间间隔，用于估计泪膜的稳定性，是反映泪膜稳定性直接、可靠的指标，而脂质层异常仅为影响泪膜稳定性的因素之一[14-15]。本研究结果显示，LLT与TBUT无明显相关性；对于不同类型的干眼患者，ADDE患者LLT与TBUT呈正相关，表明，泪膜脂质层较厚时，泪液蒸发减慢，TBUT较长，泪膜的稳定性更好。LLT与OSDI评分、sIt值、呈负相关，而与TBUT无相关性。本研究进一步对不同程度症状的干眼患者进行LLT值的分析，结果发现，无症状干眼患者、轻中度症状干眼患者以及严重症状干眼患者的泪膜平均LLT值比较存在不同，表明，LLT值可以判别干眼患者的严重程度，以便患者及时治疗。同时，研究发现LLT诊断重度症状干眼的准确性要优于无症状组和轻、中度症状组干眼患者的准确性，提示，LLT可以作为治疗效果评价的一个诊治指标。

总之，不同类型的干眼患者LLT不同，MGD型干眼患者LLT偏薄，而ADDE型干眼患者LLT偏厚；异物感、刺痛、看电视或计算机引起眼部不适等症状与LLT相关，且LLT对诊治重度症状的干眼具有一定的价值。本研究为单中心研究，且样本量较小，实验结果可能存在偶然性和随机性，下一步将扩大样本量，进行多中心研究，进一步证实上述研究结果。