专科医院心理门诊首诊105例患者临床特征分析

2019-09-10方红丽

昆明医科大学报 2019年5期

方红丽

【摘要】目的：了解专科医院心理门诊首诊患者精神和心理疾病的发病特点及抗精神病药物的使用情况。方法：对

2017年9月至2018年5月心理门诊105例首诊患者的疾病特点、抗精神病药物治疗及心电图、甲状腺超声、头颅CT检查进行资料分析。结果：某专科医院心理门诊主要来访者以中老年患者为主，女性发病率高于男性。60岁以上老人比例高。三个主要就诊心理疾病分别为焦虑症（41%）、睡眠障碍（26%）及老年性痴呆（14%）。单一用药者12例，占12%;两种药物联用50例，占48%;三种药物联用40例，占38%。按照药物应用频度排列前3位的是米氮平、舍曲林、帕罗西汀。结论：心理门诊首诊最常见的是焦虑症，其次是睡眠障碍和老年性痴呆。临床心理卫生服务应根据患者不同病情进行针对性检查及合理用药。

【关键词】专科医院;心理门诊;首诊患者

【中图分类号】R395【文献标识码】B【文章编号】2107-2306（2019）05-044-03

GeneralAnalysisof105CasesofFirst-timeVisitPatientsinPsychologicalClinicataSpecialtyHospitalFangHong-Li

PsychologicalClinic，ChangzhouTumorHospital，Changzhou，JiangsuProvince213032

【Abstract】Objective：Toinvestigatethecharacteristicsofmentalillnessandtheusageofantipsychoticdrugsamongthefirst-timevisitpatientsinpsychologicalclinicataspecialhospital.Methods：Clinicaldataof105first-timevisitpatientswerecollected

fromSeptember2017toMay2018andanalyzedfordiseasecharacteristics，antipsychoticstreatment，electrocardiogram，thyroidultrasoundandheadCT.Results：Themajorityofpatientsvisitingthisclinicforthefirsttimeweremiddle-agedandseniorpatients.Themorbidityoffemaleswashigherthanthatofmales.Mostpatientswereover60yearsold.Themainpsychologicalpresentationswereanxiety（41%），sleepdisorder（26%），andAlzheimer’sdisease（14%）.12cases（12%）weretreatedwithasingledrug;50cases（48%）weretreatedwithtwodifferentdrugs;and40cases（38%）wereprescribedacombinationofthreedifferentdrugs.Mirtazapine，sertraline，andparoxetineweremostfrequentlyprescribedthreedrugs.Conclusion：Amongthefirst-timevisitpatients，themostcommondiseaseisanxiety，andfollowedbysleepdisorderandAlzheimer’sdisease.Clinicalmentalhealthservicesshouldbespecificaccordingtopatients'diseases.

隨着社会快速发展，竞争压力逐渐增大，外界环境变化、各种应激因素和压力增多，导致呈现精神心理障碍的人群逐渐增加[1]。综合医院院开设心理门诊对满足社会大众对心理卫生服务的需求有重要意义，专科医院心理门诊也一样。但由于长期以来精神心理卫生宣传的缺失以及对精神心理疾病的偏见，部分心理疾病患者及家属对心理咨询与治疗存在一定的误区。目前，焦虑抑郁状态和睡眠问题是专科医院心理门诊最常见的精神卫生问题，就诊于专科医院患者往往以突出的躯体不适掩盖了情绪症状，加之患者对情绪状态和病情认识不足，转诊于内外科之间，严重影响患者的生活质量，也造成医疗资源的极大浪费。过去的生物医学模式已不能很好适应社会大众的需要，目前临床诊疗必须要按生物-心理-社会医学模式，以帮助病人及家属提高对精神心理疾病的认知，解除其躯体及精神上的痛苦。现将2017年9月至2018年5月期间来我院心理门诊105例首诊患者病例分析报道如下。

1资料与方法

调查对象2017年9月至2018年5月来我院心理门诊求治的首诊精神心理疾病患者共105例，均符合中国精神疾病分类与诊断标准第三版修订本（CCMD-3）和ICD-10诊断标准。其中焦虑症和抑郁症共47例，睡眠障碍27例，老年性痴呆12例，躯体形式障碍8例。

1.2调查方法采用自制调查表，登记心理门诊首诊患者年龄、诊断、使用精神药物的品种、心电图、甲状腺超声、头颅CT检查等情况。

2结果

一般资料所有病例均为2017年9月至2018年5月来我院心理门诊求治的首诊精神心理疾病患者，共105例，年龄20～86岁，平均（59.38.75±13.49）岁;其中女性69人，男性36人，60岁以上心理疾病患者40人，占38%。

心理门诊疾病分布情况按照中国精神疾病分类与诊断标准第三版修订本（CCMD-3）和ICD-10诊断标准，其中以焦虑症最多，共43例（41%），其次是睡眠障碍27例（26%），见表1。

2.2抗抑郁药及镇静安眠药使用情况抗抑郁药物单一用药12例，主要是艾司西酞普兰、舍曲林。抗抑郁药物联合使用米氮平和米安色林用于改善睡眠者较多，分别为57例、13例。心理门诊首诊患者按照药物应用频度排列前3位的是米氮平（56例）、舍曲林（27例）、帕罗西汀（26例）、度洛西汀（22例）、艾司西酞普兰（20例）、米安色林（13例）、文拉法辛（13例）。抗抑郁药合并使用镇静安眠药合计7人，分别为艾司唑仑5人、氯硝西泮

1人、佐匹克隆1人。3种精神药物联合使用40例（38%），主要为舍曲林/帕罗西汀/度洛西汀/艾司西酞普兰+米氮平+百乐眠23例，多奈哌齐+舍曲林+奥氮平8例（见表2）。

特殊检查情况本院心理门诊首诊患者心电图检查45人，入检率43%，正常者心电图7人示窦性心律，异常数38人，主要以窦性心律不齐，窦性心动过速或过缓，T波改变，ST-T改变为主。甲状腺超声检查人数40人，入检率38%，异常者34人，主要以甲状腺左/右侧叶或双侧叶结节、甲状腺左/右或双侧叶内实质性包块为主。头颅CT检查人数21人，入检率20%，异常者8人，主要以双侧基底节区腔隙灶为主。头颅MRI检查人数12人，入检率12%，异常者8人，主要以脑内少许缺血灶为主。见表3。

讨论调查研究显示，本专科医院心理门诊首诊来访者主要以中老年患者为主，女性发病率高于男性。主要就诊心理疾病为以焦虑抑郁障碍、睡眠障碍、老年性痴呆、躯体形式障碍为主，且60岁以上老人比例高，这与马丽华研究综合医院门诊患者神经症研究进展相一致[2]。

本研究表明，心理门诊首诊患者抗抑郁药物单一用药12例，占12%，分列前二位的是艾司西酞普兰、舍曲林。两种药物联用50例，占48%;三种药物联用40例，占38%。按照药物应用频度排列前3位的是米氮平、舍曲林、帕罗西汀。专科医院心理门诊抗抑郁药物的选择要根据患者的疾病特点要做到治疗个体化。首诊患者要尽量使用单一用药，便于观察症状，判定药物疗效及副作用，一旦出现药物不良反应时，可及时处置，尤其是中青年患者。对于心理门诊中的首诊老年患者，临床上多选择副反应偏小的新型抗抑郁药物，是因老年患者大多机体功能衰退、代谢功能降低，药物易致蓄积，毒副作用增加。且尽可能采用药物低剂量起始个性化滴定、选择合理给药时间的给药方式，保证协同用药疗效的同时，最大程度降低药物不良反应，也一定程度上减少对患者社会功能的影响[3]。心理门诊大多数老年患者常担心药物的副作用，故依从性差，病情易反复发作，故首诊时需耐心做好用药前指导和健康宣教工作。因老年人易出现睡眠障碍和便秘情况，大剂量单一用药会增加治疗风险，可采取小剂量联合应用不同机制的药物，既达到控制病情，又能减少药物副反应。合理的精神类药物联用，可能产生良好的预期治疗效果。

其次，心理门诊首诊患者主诉睡眠障碍者较多。大多主诉以入睡困难、易醒、早醒、睡眠变浅、多梦等混合性失眠表现为主，且受焦虑、抑郁等精神因素影响较大[4]，尤其是60岁以上的老年人偏多。由于老年人生理机能减退，常多合并躯体疾病和不同程度的脑退性病变，不少患者存在不同程度情绪问题和，同时会因生活事件（社会交往、家庭生活事件、丧偶独居）影响等而诱发睡眠障碍。老年人的睡眠障碍不仅影响躯体健康和生活质量，可诱发焦虑、抑郁等情绪障碍，反之，焦虑抑郁情绪障碍也可引发或加重睡眠障碍[4]。尤其是中老年女性患者，比男性承担更多家庭责任，常被各种琐事所困扰产生压力，再加上女性较为情绪化、性格上敏感，她们往往把生活的压力及不良情绪以躯体化、焦虑抑郁和睡眠障碍的方式表达出来[5]。再则，老年患者基础疾病较多，躯体器质性疾病并发精神心理障碍和睡眠障碍较常见，可针对此部分患者使用抗抑郁药物联合低剂量镇静催眠药物效果会较好。

本研究示，心理门诊首诊患者心电图检查45人，异常数38人，主要以窦性心律不齐，窦性心动过速或过缓，T波改变，ST-T改变为主。剧烈的心理刺激和长期持久的心理紧张成为应激源作用于人体，产生应激反应，使交感神经功能亢进，儿茶酚胺增多，心肌纤维自律性异常增加，引起心律失常[6]。有研究表明[7]，加用抗抑郁、焦虑治疗后确实可以改善患者抑郁与焦虑情绪状态，有助于提高心率变异性，改善自主神经功能紊乱，增强抗心律失常药物疗效，从而减少室性早搏的发生。

另外，心理门诊首诊患者甲状腺超声检查人数40人，异常者34人，主要以甲状腺左/右侧叶或双侧叶结节、甲状腺左/右或双侧叶内实质性包块为主。因为心理门诊首诊患者就诊时间有限，行甲状腺超声仅为初步筛查甲状腺瘤/癌的常规检查，凡甲状腺超声检查结果报告异常者，均与患者建议转诊内分泌科去做进一步甲状腺功能测定和专科诊治。

本研究示，心理门诊首诊患者头颅CT检查人数21人，异常者8人，主要以双侧基底节区腔隙灶为主。头颅MRI检查人数12人，异常者8人，主要以脑内少许缺血灶为主。由于神经影像检查有助于对脑血管疾病的识别和定位诊断，排除脑内肿瘤、血管性痴呆等脑器质性疾病所导致的认知功能障碍、精神病性症状、焦虑抑郁情绪问题和睡眠障碍等具有重要意义，尤其是临床主诉多为眩晕的患者，要排除精神性因素影响所致的眩晕。如眩晕患者有突出的焦虑、抑郁情绪，且伴失眠、胸闷、四肢无力等躯体症状，治疗效果不好者可加用抗焦虑、抑郁药物进行辅助治疗[8]。

精神科/心理门诊首次就诊者确实存在各种各样的心理健康问题[9]。本次研究中105首诊来访者中焦虑抑郁障碍和躯体形式障碍患者较多，这些患者大都在临床各科门诊反复就医、反复躯体检查无阳性发现，症状与患者主诉实际不符。门诊医生反复解释均不能打消其顾虑，反而令其痛苦不堪并盲目四处求医，造成其社会功能受损及有限医疗资源的浪费。提醒临床内科医生对患者出现多種躯体症状或情绪及躯体症状共存时，应该关注患者是否存在焦虑抑郁等心理问题[10]。心理门诊医生应根据首诊患者不同病情予以合理用药及相应检查，并运用尊重、共情与支持、温暖等心理咨询技术与患者建立彼此信任和稳定的医患关系，有利于针对性长期开展心理卫生服务工作。

综上所述，心理门诊医生根据首诊患者病情临床特点，对所使用药物作用/不良反应、躯体合并症等予以全面评估，滴定最小有效剂量，在保证患者情绪状态和睡眠障碍等症状最大缓解同时，尽可能预防和减少不良反应的发生，做到科学施治，合理用药。临床上抗抑郁药物治疗原则上会以单一用药为主，全病程治疗中需要规范、合理使用抗抑郁药物[11]。未达到预期治疗目标后，可考虑选用两种化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用，可改变单一用药会致剂量过大的局限性，合理两药联用可以互补增加疗效，减少副作用。60岁以上老人，以两种药物联用为主，起始剂量相对偏低，晚间常常出现睡眠障碍者，临床诊治除日间予以抗抑郁药物改善焦虑抑郁情绪外，晚间可服适量米氮平/米安色林改善睡眠。睡眠障碍严重者，可予以苯二氮卓类药物小剂量服用或间断性服用[12]。对那些不能耐受药物的老年人，或处于明显应激状态、人际关系困难或社会支持程度较低的老年患者施以相应的心理治疗有更重要的意义。心理咨询与治疗方法一般包括认知行为疗法、家庭治疗、正念治疗、暴露疗法等方法。针对广泛性焦虑障碍患者，认知行为治疗联合药物治疗的疗效优于单独药物治疗[13]，对焦虑症患者实施心理治疗能够改善情绪状态，提高其服药依从性及治疗效果[14]。首诊抑郁症患者除了药物治疗，心理治疗特别是认知行为疗法，已被证实是一种的有效治疗方法[15]。如患有严重精神障碍等患者不适合门诊心理治疗，应建议尽快转至精神专科医院治疗[16]。

参考文献

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