纳布啡用于小儿四肢骨折术后静脉镇痛最佳剂量研究

白新华

【摘要】比较不同剂量纳布啡用于小儿四肢骨折术后静脉镇痛效果及对小儿的影响，探讨纳布啡用于小儿骨折术后静脉自控镇痛的最适宜剂量.选择我院骨科2017年3月-2019年1月收住的3-10岁，ASAⅠ～Ⅱ级择期四肢骨折手术后90例患儿，采用数字表法随机分为3组， 每组30例，麻醉均选择全身麻醉，A组患儿纳布啡0.5mg/kg、B组1mg/kg、C组1.5mg/kg均配伍昂丹司琼4mg，并用生理盐水稀释至100mL配制为镇痛泵药液。镇痛方式采用静脉护士镇痛（NCA），术后接自控镇痛泵（PCA），全程监护观察48h，记录术后不同时间的疼痛、镇静评分，PCA按压次数，不良反应等. A组疼痛评分及PCA按压次数高于其他剂量组，而C组镇静评分及不良反应发生率高于其他剂量组.纳布啡1mg/kg+昂丹司琼4mg+0.9%盐水100ml配制镇痛泵用于小儿骨折术后镇痛，效果满意，安全性高.

【关键词】纳布啡， 小儿， 骨科手术，术后静脉镇痛

小儿四肢骨折手术后疼痛剧烈，通常不能忍受，引起患儿哭闹不安，对患儿生理心理造成不良的危害，术后镇痛十分必要。纯阿片受体芬太尼类药物如舒芬太尼已广泛应用于小儿术后镇痛，但其呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应限制了它的广泛应用。纳布啡是1965年人工合成的阿片受体激动拮抗剂，镇痛效果与吗啡类似，它的合成就是为了克服纯阿片受体激动剂所引起的不良反应。我国于2016年开始投入临床应用，现在纳布啡已安全应用于成人术后镇痛，对使用的方法和剂量研究较多，但应用于小儿术后静脉镇痛报道较少，使用剂量无从参考，本文旨在探讨纳布啡在小儿四肢骨折术后静脉镇痛最佳剂量和安全性，为临床应用提供参考。

1. 资料与方法

本研究为一项随机、单盲、对照研究，经本院伦理委员会审查和批准，所有患儿监护人签署知情同意书。选择我院骨科2017年3月-2019年1月收住患儿90例，手术部位：上肢44例，下肢46例。所有患儿采用数字表法随机分为A、B、C组，每组30例。

纳入标准：患儿监护人愿意接受纳布啡术后静脉镇痛，年龄3-10岁，ASA Ⅰ-Ⅱ级，择期在全身麻醉下行四肢骨折手术的患儿。

排除标准：1.监护人拒绝患儿术后镇痛，2.存在呼吸系统疾病，如睡眠呼吸暂停综合症3.贫血、营养不良。

三组患儿性别、年龄、体质量、手术时间、苏醒时间等差异无统计学意义（>0.05）。（表1）

1.2麻醉方法三组患儿均采用气管插管静脉复合全身麻醉。麻醉诱导使用咪唑安定0.05mg/kg（宜昌人福药业有限公司，规格：2ml：10mg，产品批号：81G06021，规格：2ml：10mg，产品批号：81G06021），舒芬太尼5μg/kg（宜昌人福药业有限公司，规格：1ml：50μg，产品批号：1180424），丙泊酚2.5-3mg/kg（西安力邦制药有限公司，规格20ml：200mg，产品批号：21807112）维库溴胺0.1mg/kg（辰欣药业股份有限公司，规格：4mg，产品批号：17111110911），麻醉维持采用丙泊酚4-8 mg/kg/h，瑞芬太尼0.1-0.5μg/kg/min（宜昌人福药业有限公司，规格：1mg，产品批号：80A07241）持续静脉泵注，维库溴胺0.05-0.08 mg/kg间断推注。

1.3 镇痛方法镇痛模式采用负荷量+维持量+PCA量，镇痛泵使用驼人医疗器械集团有限公司生产的一次性携式输注泵（型号：CBI+PCA）参数为背景剂量2ml/h，单次PCA 1ml，锁定时间15min。每组均在患儿清醒拔除气管导管后给予负荷量盐酸纳布啡注射液（宜昌人福药业有限公司，规格：2ml：20mg，批准文号国药准字H20130127）0.2mg/kg，昂丹司琼0.1mg/kg（齐鲁制药有限公司，规格：2ml：4mg，产品批号：8F0091016），然后接上PCIA泵。PCIA泵药物配方：A组，纳布啡0.5mg/kg+昂丹司琼4mg，B组纳布啡1 mg/kg+昂丹司琼4mg，C组1.5 mg/kg+昂丹司琼4mg。均用生理盐水稀释到100ml。為便于观察研究结果，3组患儿术后均送入骨科的ICU，持续监护48h，由护士观察患儿的病情变化，根据患儿的疼痛程度按压PCA自控按钮，同时由患儿监护人陪伴，避免患儿自己按压PCA 按钮。48小时后停用静脉泵，转出骨科ICU。

1.4 观察指标

1.4.1  FLACC（Face， Legs， Activity， Crying， Consolability）评分：评估术后2、4、8、12、24、48h的镇痛效果，即根据患儿面部表情、腿部动作、躯体姿态、哭闹和可安慰性进行数字评分并记录：0分（完全不痛）;1-3分（轻微疼痛）;4-5分（中度疼痛）;6-10分（重度疼痛），如果评分≥4分，则使用药物曲马多1mg/kg肌肉注射补救镇痛。

1.4.2  Ramsay评分：评估并记录各时段的患者的镇静程度，1分：焦虑、烦躁，2分：合作、安静;3分：嗜睡但对命令有反应;4分：睡眠状态，可以唤醒;5分：睡眠状态，反应迟钝;6分：深睡状态，对刺激无任何反应。评分≥3分为不良镇静。

1.4.3 其他指标镇痛期间持续监护患儿的血压、心率、呼吸、脉搏，脉搏血氧饱和度，记录术后不良反应：呼吸抑制（呼吸频率<基础值的2/3或SPO<90%定义为呼吸抑制）、恶心、呕吐、皮肤瘙痒。询问护士并记录患儿PCA按压次数和补救镇痛的例数。

1.5 统计方法采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计量数据采用均数±标准差（`）表示，组间比较采用两独立样本检验。计数资料比较采用X检验。

2 结果

2.1 镇痛评分 A组的各时点镇痛评分明显高于B、C组（<0.05），同组内随着时间推移，分值逐渐下降。（表2）

2.2 镇静评分 C组各时点的镇静评分明显高于A、B组（<0.05） 。（表3）

2.3  不良反应 A组和B组患儿均未出现呼吸抑制和恶心呕吐，C组出现呼吸抑制（2例，6%），不良镇静例数（13例，43%）明显高于A（0例）、B组（3例，10%），PCA按压总次数A组（16±0.8）明显多于B组（8.1±1.5）和C组（6.5±1.4），补救镇痛率A组（27%）明显高于B组（3%）和C组（0）。

3 讨论

四肢骨折手术是引起患儿术后中、重度疼痛的手术类型之一，术后疼痛对于患儿的危害和术后镇痛的必要性逐渐被人们认识，正确评估术后患儿疼痛程度、合理使用镇痛药物和选择恰当的镇痛方式是保证小儿术后镇痛质量的关键。FLACC评分是小儿行为学疼痛评分的一种评分方法，适用于1-18岁患儿术后疼痛的评估，是住院手术患儿首推的评估方法。护士控制镇痛（Nurse Controlled Analgesia，NCA）是由经过严格专业培训的护士根据患儿术后疼痛情况进行评估，依据疼痛程度追加镇痛药物的一种方法，此方法与患儿自控镇痛和家长控制镇痛相比较更安全且能减少术后镇痛的不良反应。静脉镇痛是小儿术后镇痛的主要方式之一，镇痛泵药物配方中阿片类药物占主导地位，但阿片类药物不良反应如：呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等，使医务人员和家长担心术后镇痛的安全性，给小儿术后镇痛的开展带来一定的难度。阿片类药物呼吸抑制的主要原因是通过激动脑干的μ受体抑制呼吸中枢，同时降低中枢对H纳的敏感性，从而导致不同程度的呼吸抑制。纳布啡属于阿片类激动-拮抗剂，与κ受体和δ受体结合，对κ受体呈激动作用。脊髓上和脊髓的κ受体激活可以产生镇痛、镇静和抑制皮肤瘙痒。以质量单位计，纳布啡的镇痛强度与吗啡相似，但无心血管副作用，能与μ受体结合呈现拮抗作用，所以呼吸抑制作用轻微，并有封顶效应，此特点决定了此药用于小儿术后镇痛，是安全和有效的。本研究中的A组和B组患儿均未出现呼吸抑制，证明了该药的安全性。但A组在镇痛评分、PCA按压总次数、补救镇痛率方面均高于B、C组，镇痛效果明显不佳，明显剂量过小;B和C组在镇痛效果方面满意，但随着剂量增加，C组不良镇静发生率（43%）和呼吸抑制发生率较高（6%），证明随着药物剂量增加副作用相应增加，C组剂量偏大。

从本研究结果来看，其发生率最高的不良反应为过度镇静（C组），与纳布啡的使用说明书一致。过度镇静是引起呼吸抑制的危险因素之一，因此在观察指标中使用Ramsay评分，以确定镇静程度。

本研究的不足之处在于样本量过小和未进行年龄分层，可能存在统计学差异，今后在此方面進一步深入探讨。

综上所述，纳布啡1mg/kg+昂丹司琼4mg+0.9%盐水100ml配制镇痛泵，镇痛效果好，副作用少，是小儿四肢骨折术后静脉镇痛的最佳剂量。

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