J市长期护理保险试点遇到的难题与契机

熊鹰　袁文艺

摘 要：J市长期护理保险制度试点遇到了四大难题：失能评定分级标准难以服众;护理服务项目和质量标准难以落实;专业化护理服务队伍的数量和质量难以跟上;稽核监管难以到位。当前进行的地方机构改革正在调整优化相应机构和职能，深化综合行政执法改革，深化市县机构改革;这些举措为破解上述难题提供了新的契机。

关键词：长期护理保险;地方机构改革;契机

党的十九大报告提出，要“积极应对人口老龄化”。为解决人口老龄化所带来的失能失智人员的照护问题，2016年6月人力资源与社会保障部下发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，并首批确定了14座试点城市，湖北省J市是其中之一。

一、J市长期护理保险试点回顾

2016年，J市被确定为全国长期护理保险制度试点城市。按照人社部、湖北人社厅提出的要求，J市人社局积极推进长护试点：2016年11月，市人民政府出台《J市市长期护理保险办法（试行）》;12月，出台《J市市长期护理保险实施细则》和《定点护理服务机构管理办法》，在全市范围内开展全方位政策宣传;2017年1月，开出基金征缴第一单;2月市人民政府出台《关于加强长期护理保险从业人员队伍建设的意见》，确定首批护理服务定点机构，开展业务经办专题培训;3月，招收护理员进行专门业务培训，信息系统进入测试;4月，编制形成护理服务项目及标准样稿，首批参保人员达到50万人。2018年，J市实现了政策制度框架、定点机构建设、护理队伍发展、服务标准体系、信息软件研发，商保合作经办六项落地。截止当年6月底，J市参保人数达244万人，占全市总人口的84.13%;受理待遇申请4570人，待遇给付2300余人;基金支付水平为月人均2380元，全年人均可达28560元，远高于当地城乡居民人均可支配收入，实实在在地提高了失能失智人员的生活质量和生存尊严，有效缓解了失能失智家庭的照护困难和经济压力，被当地群众誉为“可依靠的大树”。但在试点过程中也碰到了一些亟待解决的难题。

二、J市长期护理保险试点遇到的难题

（一）失能评定分级标准难以服众

由于长期护理保险在我国还是一个新生事物，目前国家还没有出台一个准确权威的失能评级制度。就目前试点情况来看，由于缺少专业评估人员、缺乏专业的评估机构，缺乏完善的评估机制，导致在实际评估中存在较大争议。以J市为例，经办机构在受理参保人员待遇申请后，基本采用国际通行的日常生活活动能力评定量表“巴氏量表”来给申请人评分;测评内容包括进食、洗澡、梳洗修饰、穿衣、控制大小便、如厕、行走、床椅转移、上下楼梯等10项，按程度分成档评分（详见表1）。

按《J市长期护理保险办法（试行）》的规定，评定低于40分（不含40分）才可以申请长期护理保险待遇。因此就有可能出现申请人为了拉低评分“伪装失能失智”的情形，且评分专家的人为因素影响的空间也很大;这就需要受评对象的高度诚信和评定人员具有较强的专业素质。针对可能存在的道德风险，J市采取了一些行之有效的反制措施，首先规定6个月待遇等待期，参保人员病情基本稳定后才能申报;评分时安排不少于2名专业医护人员上门初评;从市劳动能力鉴定委员会选聘专家评定;规定从申报、评定到家属选择服务、商保公司协议管理、支付待遇、服务质量监督一套流程;医保经办机构不直接参与评定;异地居住人员由商保公司评估;评定结论公示5天;每年进行一次复评等。但是，由于缺乏“权威性标准”，仍然带来实际操作困难和问题：失能、半失能、失智界限比较模糊，受理失能待遇申报仅凭代办人口述，缺乏初始评分关口的把控;主要通过被评定对象的主观表述来认定，缺乏客观评定标准;由于主观弹性较大，失能初评和专家复估的结果差距有时甚至达到30分以上（总分100分）。部分未获得待遇享受资格的失能人员及家属对专家组的失能评定结果不满意，反复提请复核;试点工作迫切要求有关部门出台准确权威的失能评价标准。

（二）护理服务项目和质量标准难以落实

长期护理保险的建立发展离不开长期护理服务体系的建设;而护理服务项目和质量标准就是长期护理服务体系建设的核心。以J市为例：该市针对护理服务操作普遍存在无固定项目、无统一标准、无规范目录;护理服务随意性大，操作约束性不强，且不同护理服务方式差异化不明显的问题;联合当地专业结构和医疗护理专家编制了《护理服务项目及操作规范目录》和《护理服务质量考核标准》。J市将护理服务项目分为基本生活护理、医疗护理、康复护理和心理护理四类。生活护理类为照料照护参保人员日常生活起居的护理服务项目，含口腔清洁等23个子项目;医疗护理类为满足参保人员病情需要的护理服务项目，含口腔护理等34个子项目;康复护理类为促进病残或伤残的参保人员机能恢复的护理服务项目，含翻身训练等21个子项目;心理护理类为改善参保人员心理状态和行为的护理服务项目，含放松训练等4个子项目。针对每个服务子项目，J市都研究确定了护理内容、工时和操作规范;细化标准316条。为了满足了失能失智人员的多样化需求，J市还制定了护理菜单。按照居家护理（区分全日制和非全日制）、养老机构护理、医院护理等不同方式，打包服务项目，包内为标准服务，包外为自选服务;并公示了服务清单及价格。这些举措表面上完美的规范了护理服务行为，但实际执行过程中有一些子项目和细化标准确实难以落实，并且无法监督。

（三）专业化护理服务队伍的数量和质量难以跟上

根据保障对象的护理需求，J市长护保险提供居家护理（又分为全日护理和非全日护理两类）、养老机构护理、医院护理三种护理方式，无論是居家护理还是机构护理的专业化服务队伍都还有待加强。首先，专业护理人才缺乏，主力军还是缺少专业服务培训和护理经验的低学历护工。其次，缺少完善的薪酬体系和上升空间，专业服务人才不愿意长期从事失能老人照护工作，导致专业人才流失严重。第三，愿意从事护理工作的年轻人也越来越少，后继服务者跟不上。以J市为例，专业护理服务人员缺口达三分之二，连续工作两年以上的护理人员不足三成，且多数来自农村，绝大部分都超过了50岁，且以兼职为主，只能提供协助进食、洗澡、做饭、清洁等生活照料服务。

职业向上流动率或者职业上升通道如何，是很多年轻人择业时考虑的重要因素。就当前的现实看，护工这一职业几乎不存在上升通道。一个人如果年轻时从事护工工作，如果不转行，几乎会一直是一个普通的护工———随着年龄的增长，从“小护工”变为“老护工”，或者从“小保姆”成为“老保姆”。受中国传统观念影响，失能护理人员被视为一种社会地位低、“侍候人”、“低人一等”的工作，年轻人大都不愿选择这个职业。这就形成了一种恶性循环：较高素质的人不愿意选择这个职业，或即使身处这个职业也找机会离开，导致护理服务人员整体素质受到影响;这又进一步固化了人们对这个职业的偏见。

对此，J市出台《关于加强长期护理服务人员队伍建设意见》，推动建立专业化的护理服务人员队伍。一是引入，重点引导家政等相关从业人员、护理专业大中专学生、就业困难人员从事护理服务，鼓励失能人员亲属通过培训取得资格。二是培育，在当地职业技术学校开设护理服务专业，编制培训大纲，与护理服务机构联合办班，培育专业化护理服务人员。三是补贴，对护理服务从业人员职业培训一律给予补贴，技能鉴定一律减免费用，从业后可享受公益性岗位补贴或社保补贴。四是奖励，对被授予“技术能手”和“首席技师”的护理服务人员分别给予一次性奖励2千元、1万元;每月还可享受不低于150元、200元的岗位技能特殊津贴。对取得高级工、技师、高级技师职业资格的护理服务人员，每月可享受所聘单位不低于30元、60元、80元的岗位津贴，退休后每月分别提高10元、15元、20元基础养老金，并参加养老金调待。这些举措虽然暂时缓解了“护工荒”，但从长远来看，护理服务队伍的持久稳定和素质提升还要政策保障和舆论并举，形成全社会尊重养老服务从业人员、支持养老服务业人才培养的良好环境。

（四）稽核监管难以到位

众所周知，社会医疗保险面临严峻的反欺诈问题，长护保险亦然。部分试点城市在初期运行中，已经暴露出护理服务不到位、待遇发放“跑冒滴漏”、骗取保险待遇等情况。对此，J市采取线下人工稽核、线上网络监控、社会监督举报等“组合拳”措施，但还是出现了诸多多问题。首先，部分乡镇卫生院位置僻远，稽核监管成本高、难度大，鞭长莫及。其次，大部分失能失智人员选择居家护理，J市也鼓励失能人员亲属通过培训取得资格，就近就便提供护理服务;但是有些全日护理的亲属一边享受长护保险给付的津贴一边上班赚钱、有的甚至长期不在岗;也有的护理员请人代护赚取差价、护理员人证不符等问题不同程度存在，护理质量难保证。甚至部分正在享受待遇的失能人员实际生活能力与评定结论并不相符;也有部分失能人员状态有所恢复后，护理员未报告即离职，待遇支付未及时终止等;这些都涉嫌骗保。但是，骗保后的处罚并不大，难以形成足够的威慑;与此同时，社会监督的参与度和积极性也不高。

三、地方机构改革背景下破解难题现契机

新时代必有新作为，2018年2月，中共中央做出了关于深化党和国家机构改革的决定;3月，国务院机构改革方案公布。2018年10月，湖北省公布了党中央、国务院批准的《湖北省机构改革方案》（下文简称《方案》）;湖北地方机构改革全民启动，这为J市破解上述难题在三个方面提供了新的契机。

（一）调整优化相应机构和职能方面

首先，新组建的省医疗保障局将在指导长期护理保险试点方面扮演主要角色，这将有利于尽快出台更具权威性的的失能评定分级标准。《方案》提出，将省人力资源与社会保障厅的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、生育保险职责，省物价局的药品和医疗服务价格管理职责，省民政厅的医疗救助职责等进行整合;新成立湖北省医疗保障局，并作为省政府直属机构。长期护理保险一般从属于医疗保险，J市长期护理保险就是由医疗保险管理局经办的;此次机构改革提高了医疗保险部门的行政层级，无疑对推动长护保险试点工作创造了更好的条件。

其次，新组建的省卫生健康委员会将在制定规范的护理服务项目和质量标准以及提升护理服务的专业化水平方面发挥更加积极的作用。《方案》提出，将省卫生和计划生育委员会、省深化医药卫生体制改革领导小组办公室、省老龄工作委员会办公室的职责，以及省安全生产监督管理局的职业安全健康监督管理职责等进行整合;新成立湖北省卫生健康委员会，并作为省政府组成部门。省老龄工作委员会的日常工作由省卫生健康委员会承担。这无疑有利于地方政府采取更加积极的措施促进老年护理服务的专业化水平的提升，同时，这也是基于“大健康”的理念和格局。众所周知，长期照护服务体系包括基本日常生活照料和医疗护理，定点机构包括养老院及专业的护理院，涉及民政、卫生、老龄、残联、总工会、红十字会、慈善总会等诸多行政职能部门和社会团体。这涉及到相关部门的分工与协作问题，也涉及到办事手续的繁简、服务渠道的通畅问题。因此，由更高层级的部门统筹协调，有利于加强各行政职能部门和社会团体的沟通与协作，提升老年护理服务的专业化水平。

（二）深化综合行政执法改革方面

《方案》提出，省行政主管部门原则上不设行政执法队伍，主要负责政策标准制定、监督指导、重大案件查处和跨区域执法的组织协调工作。设区的市与市辖区原则上只设一个执法层级，避免重复执法。省级行政主管部门原则上不设行政执法队伍，主要负责政策标准制定、监督指导、重大案件查处和跨区域执法的组织协调工作。在乡镇（街道）、开发区（园区）和有条件的县（市、区）探索逐步实现一支队伍管执法。在“大执法”时代，社保稽核监管将与其它部门共享一支基层执法队伍，延伸了触角，降低了成本;如果整合得当，必将有利于提高社会保险（包括长护保险）在反欺诈方面的效能;解决社保稽核监管成本高、难度大，鞭长莫及等问题。从而有效遏制已经露出苗头的长期护理保险骗保现象，起到震慑效果。

（三）深化市县机构改革方面

《方案》提出，注意做好与省级机构改革的有机衔接，统筹设置市县党政机构，以确保上下贯通、执行有力。对涉及应急管理、退役军人事务、医疗保障等重点领域新组建机构，要上下一致抓好落实。加大市县机构职能整合归并力度，对职能相近的党政机构实行合并设立或合署办公，加强党的集中统一领导。基层政权机构设置不简单照搬上级机关设置模式，既允许“一对多”，也允许“多对一”。按照整体谋划、分步实施的原则，统筹推进乡镇、街道改革。实行“一门式办理”“一站式服务”，最大限度方便群众办事。这将赋予了地方更大的自主权，可以为长期护理保险制度试点工作提供更多的支持。例如，J市为做好长期护理保险试点工作就曾经“特事特办”为医疗保险管理局增设“长护保险科”，增加科级领导职数1名和人员编制2名。但这远不足以保障长期护理保险制度运行需要，只能通过“以钱养事”方式加强长护经办机构（市医疗保险管理局）的工作力量。而在地方机构改革背景下，就可以名正言顺的为长期护理保险经办机构配备必要的专业人员，壮大工作力量，以便更好地推进长期护理保险试点工作。

参考文献：

[1] 张卫华.荆门失能人群每月人均可享2380元护理费[N].湖北日报，2019-2-26.

[2] 高忻.从荆门试点谈长期护理保险服务体系建设[J].中国医疗保险，2018，（9）.

[3] 杨菊华，王苏苏，杜声红.中国长期照护保險制度的地区比较与思考[J].中国卫生政策研究，2018，（4）.

[4] 郭璐.长期护理保险试点遇到的困惑难点及对策建议——以上海市P区试点为例[J].长沙民政职业技术学院学报，2018，（2）.

[5] 李本全.荆门市探索建立长护制度的实践[J].中国医疗保险，2017，（10）.

基金项目：湖北经济学院教学研究项目（2018010）

作者简介：熊鹰，男，湖北洪湖人，湖北经济学院财政与公共管理学院讲师，博士，研究方向为失能老人与长期照护;袁文艺，男，湖北鄂州人，湖北经济学院财政与公共管理学院教授、副院长，博士，研究方向为行政改革与社会治理。