多数脑梗死问题出在颈动脉

罗红

张先生，68岁，吸烟40余年，患高血压20余年，收缩压最高220毫米汞柱，患糖尿病10余年，7年前曾突发心肌梗死。退休后在老家安乐生活。2个月前突然出现左侧手脚无力、运动障碍，同时伴有嘴角向左侧歪斜，10分钟后症状才缓解。患者以“短暂性脑缺血发作”住院治疗。入院后，住院医师检查发现，患者左侧颈动脉搏动尚可，右侧颈动脉搏动减弱、听诊器听诊为吹风样杂音。经颈动脉多普勒超声及颈动脉CT血管造影成像检查，诊断为右侧颈内动脉狭窄。进一步行颈动脉数字减影血管造影检查明确颈动脉狭窄率为75%。随后在颈丛麻醉下行右侧颈动脉内膜剥离术。患者手术顺利，无明显并发症发生。术后患者症状消失，随访1年，无复发。

这是一个比较典型的颈动脉狭窄导致短暂性脑缺血发作（小卒中），经相关检查和严格手术评估，再进行颈动脉内膜剥脱手术，并且手术效果较好的病例。

动脉硬化是导致颈动脉狭窄的主要病因

动脉粥样硬化斑块的形成是一个缓慢的过程。斑块形成早期，主要为附着于动脉内膜的脂质沉积，其主要成分是胆固醇。随着时间的推移，血液中钙盐不断沉积于斑块部位，脂质斑块逐渐演变为不同程度的硬化斑块。这些硬化斑块随着动脉粥样硬化的发展而呈进行性增大，如斑块突入血管腔内，可造成管腔狭窄或闭塞。据统计，90%以上的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起的。

半数以上脑梗死，问题出在颈动脉

颈动脉位于颈前区，位置表浅，用手轻轻触摸，即可扪及动脉搏动。颈动脈有两个分支，颈外动脉主要负责面部和头皮的血液供应，颈内动脉则垂直上升至颅底，为大脑供血。颈动脉狭窄主要影响大脑前循环的血供。

国外的多项研究已证实，50%～75%的缺血性脑卒中与颅外颈动脉狭窄有关。也就是说，半数以上脑梗死的根源在颈动脉。颈动脉狭窄导致脑梗死主要有两条途径：一是颈动脉内的粥样硬化斑块脱落，顺血流堵塞脑血管，引起脑梗死;二是颈动脉狭窄导致脑血流量显著下降。通过手术“疏通”狭窄的颈动脉，可显著降低患者将来发生脑梗死的风险。

颈动脉狭窄症状隐匿，易被忽视

临床上根据患者有无症状，将颈动脉狭窄分为无症状性颈动脉狭窄和有症状性颈动脉狭窄。无症状性颈动脉狭窄是指既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作或其他相关神经症状，仅有头晕或轻度头痛。有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失，颈动脉处可闻及血管杂音。

有症状性颈动脉狭窄是指既往6个月内有短暂性脑缺血发作、一过性黑蒙、患侧颅内血管导致的轻度或非致残性脑卒中等临床症状中的一项或多项。具体表现在以下3个方面：

1.脑部缺血 可有耳鸣、眩晕、视物模糊、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。

2.短暂性脑缺血 为局部神经功能的一过性丧失，可表现为突然发生头晕目眩，一侧眼前暂时性发黑，肢体麻木无力，言语不清，或一侧肢体无力，持物不稳，口角歪斜，等等，常于24小时内完全恢复，影像学检查无局灶性病变。

3.缺血性脑卒中 可引起永久性的偏瘫、偏身感觉、偏盲及语言功能障碍等症状，更严重者可危及患者生命。

脑卒中的致死率、复发率和致残率都非常高，给患者和其家人带来巨大的痛苦。

超声是筛查颈动脉狭窄的首选方法

目前，用于颅外颈动脉狭窄诊断的影像学检查方法包括多普勒超声、数字减影血管造影、计算机断层扫描血管成像（CT）以及磁共振血管成像。多普勒超声，即血管彩超检查，是一种无创的检测手段，具有安全、简便和费用低等优点，已被广泛用于颈动脉狭窄病变的筛查和随访。

颈动脉狭窄程度在70%以上，须手术干预

体检发现颈动脉狭窄者，首先应改变不良生活习惯，戒烟限酒，在医生指导下积极治疗高血压、高脂血症和糖尿病等，控制好容易导致动脉硬化的各种危险因素。其次，由专业医生根据颈动脉狭窄程度及有无神经系统症状来决定是否需要手术干预。经评估未达到手术标准者，宜采用抗血小板、调脂等药物治疗，并坚持定期复查。

一般来说，颈动脉狭窄度超过50%、暂不接受手术治疗者，需每6～12个月做一次颈动脉超声检查;颈动脉狭窄度小于50%的动脉硬化高危人群，需每1～2年做一次颈动脉超声检查;颈动脉超声检查正常但存在导致动脉硬化的危险因素，如肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等，应每3～5年接受一次颈动脉超声检查。对伴有短暂性脑缺血发作、一过性黑蒙等神经系统症状的颈动脉狭窄患者，如果颈动脉超声检查提示狭窄程度在70%以上，或血管造影提示狭窄程度在50%以上，宜接受手术治疗。对无症状的颈动脉狭窄患者而言，如果颈动脉超声检查提示狭窄程度在70%以上，或血管造影提示狭窄程度在60%以上，也应接受手术治疗。

颈动脉狭窄的手术治疗主要包括颈动脉内膜切除术和颈动脉支架成形术两种。颈动脉内膜切除术是在全身麻醉下，将血管切开，剥离附着在血管壁上的斑块。颈动脉支架成形术是微创手术，一般在局部麻醉下进行。医生先将导丝、导管输送到动脉狭窄部位，再将支架释放在狭窄处，扩张狭窄的血管，改善脑供血，同时稳定斑块，防止斑块脱落后栓塞远端分支的动脉。两者远期疗效类似，各有优势，互为补充，无法完全取代。通常，医生会根据患者的具体情况，选择最合适的手术方法。只要是由经过充分训练的医师实施手术，两种手术方式均比较安全，并发症发生率较低。