快速康复外科护理在腹部手术围手术期的应用进展

薛焕芬

[摘要]FTS的核心理论是通过控制围术期的病理生理，联合快速通道麻醉、最佳术中与术后镇痛方式及术后早期活动等多学科策略，其目标为降低患者手术后并发症的发生概率，加快患者的康复速度，提高患者的治疗效果，提升患者预后质量，降低患者的病死率，已广泛用于各类手术中，以腹部手术应用得最为广泛。

[关键词]快速康复外科护理;腹部手术;围手术期

[中图分类号]R473.6 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）18-0199-03

快速康复外科（fast-track surgery，FTS）是一种多学科知识综合应用的一系列护理优化措施，而快速康复外科护理是FTS的重要组成部分，是一种新的护理概念。多数研究显示，快速康复外科护理能够有效促进腹部手术患者术后胃肠功能恢复，加快患者术后康复，缩短患者住院时间和降低住院费用。现将快速康复外科护理在腹部手术围手术期的应用进展作一综述。

1 FTS护理的沿革

FTS是20世纪90年代丹麦外科医师wilmore和Henrikkehlet提出的一个作为术后促进康复程序的全新外科理念，是指应用有循征医学证据的一系列围手术期处理的优化措施，包括最新的麻醉方式，优良的术后镇痛，早期肠内营养，早期下床活动等，目的是减少或降低手术患者的生理和心理创伤，降低患者围手术期的应激水平，从而达到快速康复的目的。目前已成功应用于胃肠外科，肠外科，关节外科及泌尿外科等领域。由于该技术贯穿于整个围手术期，包括术前谈话、术中麻醉、手术治疗，术后镇痛和术后的各种恢复措施。其在外科领域的应用范围也不断扩大，并逐步由简单疾病、良性疾病发展为复杂疾病、恶性疾病，且均表现出良好的疗效。该技术在英国和加拿大已成为政府负责推广的临床技术。2010年欧洲率先成立了FTS学会，并召开了多次国际学术会议，制定了FTS的指南与专家共识。我国FTS技术的应用和推广也迈入快速上升期，于2015年成立了FTS协作组，并在南京召开了第一届加速康复外科全国会议，发布了《结直肠手术应用加速康复外科中国专家其识》。业已证实，快速康复外科护理作为一种较为先进的外科护理模式，它融合了营养学、护理学、心理学和临床医学等多种学科，将最适用，最便捷的护理方式用于降低患者不良症状方面，在改善外科患者术后的心理、营养及机体运动功能方面发挥极其重要作用。与传统护理模式相比，该模式更强调对患者并发症的预防和快速康复通路的建立，利用健康教育，心理护理等方法，同时综合麻醉学、药理学等学科内容，使患者的康复能够在治疗的一开始就进行，有利于提高患者的康复水平，降低患者的医疗负担。可见，快速康复外科护理理念的提出，改变了传统外科围手术期管理的思维和行为原则，是目前最为先进的手术围术期治疗与护理措施。

2. FTS护理的内容及方法

FTS的目标主要依靠麻醉、微创手术操作及围手术期护理3个环节来实现，其中护理工作占有重要的位置。其内容包括：（1）术前的教育，研究认为，术前教育在FTS尤为重要，通过一系列规范、有效的措施，可以消除患者恐惧的心理。给予心理支持，增加患者战胜疾病的信心。（2）快速通道麻醉、微创技术，最佳镇痛技术。研究显示，采用单纯硬膜外麻醉或全麻加硬膜外麻醉，可有效维持了术中血液动力学的稳定，保证了麻醉和手术的安全性，且降低全麻药物的用量。晚近，人们将FTS理论应用于腹腔手术治疗胃癌，结肠癌患者围手术期，显示术后功能恢复快，并发症发生率低等优点。谢正勇等采用FTS理念结合腹腔镜治疗方式，结果发现患者住院时间、术后至排气时间、术后至排便时间、C反应蛋白、并发症的发生率均明显低于传统开腹术治疗对照组，认为该方式具有较高的临床应用价值。硬膜外止痛泵和口服非甾体类消炎止痛药进行的联合镇痛等方法，对减轻手术患者心理应激，术后并发症及快速康复具有重要临床意義。可见，术后镇痛可达到缓解疼痛的目的，又可以降低手术创伤引起的应激反应，利于患者早期进食和活动。（3）强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养。以往研究发现，充分止痛有利于患者早期活动、早期进食。早期活动可促进胃肠功能恢复，加速新陈代谢，增加营养及药物的吸收等，而早期进食可刺激胃肠道，促进肠道蠕动，缩短肠麻痹时间，降低分解代谢及保护肠粘膜屏障等。提示上述这些内容的主要作用在减少手术应激反应，疼痛及不适反应，有效促进患者术后胃肠功能的恢复，同时对于节省住院时间和提高患者对护理工作的满意度具有重要的意义。

3. FTS护理在腹部手术围手术期的应用

围手术期护理的好坏直接关系到患者能否快速康复，患者术后的康复不仅取决于手术方式，更重要的是要对围手术期病理、生理改变的应激反应以及影响患者术后康复的危险因素予以干预及预防。多年来，人们通过对围手术期的研究分析，发现围手术期护理存在不利于患者康复的诸多弊端，而新的快速康复外科理念则侧重于围手术期营养支持，重视供氧，不常规应用鼻胃管减压，尽早进食，微创手术等，它颠覆了近百年来形成的围手术期的护理思维原则，在诸多研究中已被证明在缩短住院时间、降低术后并发症发生率及医疗费用等方面较传统方法有明显的优势。综观文献，快速康复外科护理在腹部手术围手术期应用主要表现在以下几个方面。

5.1心理护理

心理护理是FTS护理中的重要组成部分，贯穿于整个围手术期之中，但在术前更为重要。手术治疗可造成机体创伤，甚至危及患者生命，患者会因此而产生恐惧、紧张、焦虑、抑郁等心理，患者提出或怀疑手术的成功率、疼痛程度、以及手术并发症或后遗症等问题。有报道，术前约有80.7%的患者存在焦虑，68%的患者存在抑郁。研究认为，焦虑是手术患者围手术期一种常见的不良情绪，它可导致患者身心条件适应性降低，紧张压抑的医院氛围加重了患者的心理负担，不能很好地配合手术，从而增加手术过程的危险性和术后并发症的发生率。也有研究认为，过度的焦虑可出现身体僵硬、呼吸紊乱，肌肉僵硬、血压升高等症状，甚至影响代谢，降低免疫功能等，是影响手术、护理及治疗效果的重要因素。针对上述心理特点，护士应与患者充分沟通，详细介绍围手术期相关相关知识，消除其焦虑，减轻负面情绪和生理应激反应的程度，从而使患者能预知接受的治疗护理和预期目标。也可根据患者的不同心理状态和心理需求，运用康复者自身说法和多媒体讲解等方式讲解快速康复外科理念，增加患者应对手术和康复的信心。

3.2术前饮食护理

半个多世纪以来，术前禁食12h，禁水4h作为择期手术的常规，其目的是预防和避免麻醉和手术过程中的误吸甚至窒息或肺部感染的风险。但近年来研究发现，在胃功能正常的情况下，进食固体食物6h后可排空，液体2h内即可排空，认为长时间禁食会导致患者水电解质紊乱，内环境失衡，

降低机体抵抗力，降低手术的应激能力，表现为口渴、饥饿、烦燥、头痛、脱水、血容量减少以及低血糖等。从而引起机体过度消耗、甚至加重术后胰岛素抵抗，使血糖升高，增加感染的风险，不利于术后营养状态的尽快改善。冯吉君等认为，术前禁食时间过长易导致患者术中发生低血糖及低血压，而且患者术中过于饥饿易导致烦燥不安，应激反应较大，不利于手术进行。FTS理念认为，术前6h禁食固体食物，术前2h进水或碳水化合物有利于患者的康复，缩短禁饮时间可以增加患者的舒适，减少低血糖等不良反应的发生，减轻术后呕吐。有研究认为，麻醉前2h进食清流质，麻醉前6h进食固体饮食是安全的，不会增加气管插管时反流误吸的危险。可见，FTS除术前禁食时间明显缩短，除有效避免上述不良反应外，还能减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，有利于缩短住院时间。

3.3术前肠道准备

以往以腹部手术术前要常规行清洁肠道准备，包括清洁灌肠、口服甘露醇或聚乙二醇等洗肠液，目的是清除肠道积粪，降低肠道内细菌数量和毒力。但近年来研究发现，肠道手术前进行肠道冲洗除加重病人不适外，还会导致水电解质紊乱及肠道菌群移位反而增加了术后腹腔感染及吻合口瘘的风险。FTS理论认为，肠道准备对患者而言是一种应激反应，主张不需要常规和严格的肠道准备。早年国内学者研究显示，术前机櫥性肠道准备对结直肠手术无明显受益，相反容易导致患者围手术期循环血量减少，术后吻合口瘘及腹腔感染概率的增加。胡俊川等认为，术前不常规进行肠道准备，仅在存在胃肠功能不良的情况下术前1天口服缓泻剂及肠道抗菌药物。然而，术前完全不进行肠道准备也存在弊端，主要由于肠腔内大量内容物的存在影响肠管吻合，反复清理会增加手术时间和污染机会。故主张术前1天进行非机械性肠道准备，并适当缩短术前肠道准备时间已成为一种趋势。

3.4术中保暖及输液

维持术中及术后正常体温是FTS理念的一个重要方面。术中低温是指机体中心温度<36℃，研究发现，低温可导致机体复温过程中产生应激反应，产生损害凝血机制以及白细胞功能，增加心血管负担等不良影响。国外研究发现，体温下降1-3℃，术后切口感染的几率将增加2-3倍。目前预防术中低体温的有效方法包括保暖床垫，输液及腹腔冲洗液加热等。杨万玲等认为，输入的的液体和血液制品恒定在37℃，术中使用充气保温毯，手术室温度保持在24-26℃，湿度保持在50-60%，体腔冲洗液的温度维持在37℃左右等可减少术中出血，术后感染及降低分解代谢的作用。控制手术当天及术后液体输入也是FTS理念中重要的问题。研究发现，术中输血、输入液体过多，可能导致围手术期体重增加等不良反应。因此，液体限制是患者术后肠道功能恢复的关键。FTS理念认为，限制性补液可改善患者肺功能，预防低氧血症，能使血管活性激素的浓度得到明显的缩减，主张给予患者合理补充液体。其输液原则为胶体液输液量≤500ml，晶体液输液量是≤150ml，必要时可使用血管活性药物来辅助治疗。

3.5术后早期进食和下床活动

传统的进食标准是待患者肛门排气方可进食，避免肠麻痹和吻合口漏。而FTS理念认为，术后早期恢复进食，可减轻患者口干舌燥，咽喉疼痛，胃部不适。早期进食还可促进切口愈合，增加内脏血液量，刺激肠蠕动，减轻肠管瘀胀，促进肠道功能恢复。韩磊等报道，患者麻醉清醒后，生命体征平稳，即给予3-5ml温开水湿润口腔，0.5-1h1次，术后6～8h开始清流质饮食，术后24h内进流质饮食，认为该患者进食方式有利于促进肠蠕动，维护肠粘膜功能，降低肠粘连，腹腔感染的几率。此外，咀嚼口香糖及早期恢复进水和进食有助于术后肠功能的恢复。FTS理念强调术后早期活动，有助于促进胃肠道蠕动，预防下肢深静脉血栓形成。黄祝娟等认为，术后6h在床上更换体位活动，当晚开始下床活动，术后第一天下床活动>5次，第二天开始正常活动，术后3-5天出院，这对患者术后康复有重要作用。杨万玲等对该类患者制定了术后康复计划，实行起床三步曲，即术后麻醉后可以在床上做伸缩、翻身活动，术后12h可以坐在床沿，术后24h可以绕床行走，术后48h可以正常活动，认为该锻炼方法可有效防止患者因长期卧床时跌倒。同时早期下床活动均可缩短肛门排气时间，首次排便时间。

3.6术后留置管的管理

目前认为，胃管、引流管、导尿管等导管的使用，不但会增加发生并发症的风险，而且明显地影响患者术后的活动，增加患者术后康复的心理障碍，故应选择性使用而不作为常规使用。研究认为，胃管直接刺激及胃液反流，易出现恶心、呕吐及咽喉疼痛等症状，同时由于行胃肠减压并并禁食水也会造成大量的消化液丢失，最终导致水电解质及酸碱失衡，影响患者术后的康复。一些研究也发现，术后常规留置胃管及导尿管，其胃肠减压作用有限，且导尿管也易增加感染的机会和影响患者早期活动。FTS理念认为，胃肠手术在排除梗阻的情况下可以不常规放置胃肠减压，即使放置胃肠减压管，术后要求尽早拔除，一般24h即可拔除。而术后持续的胃肠减压只适用于难洽性呕吐、严重腹胀，胃十二指肠手术者。晚近，对术后是否常规放置引流管仍有争论，术后不常规放置腹腔引流管是FTS理念的重要内容。有证据表明，择期胃肠手术时不需要常规放置腹腔引流管。早年国外资料已有报道，结肠吻合术后放置引流管并没有减少吻合漏发生和其严重程度，也未见降低其他并发症的发生率，相反还会明显妨碍患者早期下床活动。然而，目前不常规放置腹腔引流管的措施尚无需强制执行，宜根据个体化原则和患者的个体差异来决定，胃癌术中放置腹腔引流管仍是被推荐的。

3.7术后镇痛处理

术后病痛是腹部手术最常见的症状，会影响患者术后的康复，而通过有效镇痛可以减少患者的应激反应，促进围手术期的顺利进行。诸多研究显示，患者术中经硬膜外或者静脉途径安置镇痛泵，术后根据疼痛评分给予非阿片类止痛药物，多数患者达到了良好的止痛效果。可见术后镇痛可达到缓解疼痛的目的，又可以降低手术创伤引起的应激反应，利于患者早期进食和活动。晚近，FTS理念推荐了多模式镇痛方式，经临床观察顯示该模式可减少创伤与应激反应，提高腹腔镜结直肠癌根治术后疼痛控制质量，加快术后的康复进程，修复今后重视。

综上所述，快速康复外科护理在腹部手术围手术期的应用已较广泛，取得了显著的效果。临床应用时以快速康复外科理念指导各项护理工作，以患者为中心，改变了传统的外科围手术期管理的思维和行为原则，全麻术前术中术后患者的特点，着重在心理护理，术前饮食、肠道准备，术中保暖的输液，术后早期进食和活动，术后留置管道管理及术后镇痛处理等方面采用全新的护理理念，实现了医疗资源的高效作用，为腹部手术患者提供更科学，更系统的护理措施，达到了减少手术应激，加速患者术后康复的目的，是一种新型的护理模式。然而，由于FTS理念提出的时间不长，尚缺乏统一的护理方案，有待深入研究和实践。