纳布啡临床应用新进展

纪东月 贺翠莲

[摘要]纳布啡是一种人工合成的新型亲脂类阿片类受体激动/拮抗剂型止痛药，镇痛作用相当于吗啡，芬太尼的镇痛作用相当于纳布啡的80多倍。纳布啡的阿片拮抗效应为烯丙吗啡的1/4，为喷它佐辛的10倍。盐酸纳布啡本身在剂量等于或低于其镇痛剂量时具有很强的阿片受体拮抗作用。纳洛酮与纳布啡之间的效应比为25-50：1。因其镇痛作用强，呼吸抑制轻，血流动力学平稳及成瘾性低、不增加组胺释放等优点，临床上用于缓解中到重度疼痛。

[关键词]纳布啡;新型亲脂类阿片类受体激动;拮抗剂型止痛药;镇痛

[中图分类号]R614 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）18-0202-02

1药理作用、药物作用机制及药代动力学

盐酸纳布啡的化学结构与纳洛酮和羟吗啡酮相似，能与k、δ和μ受体结合，有较强的k受体激动和部分μ受体拮抗作用，k受体激动仅产生轻微的呼吸抑制作用，且有封顶现象。μ受体的激动会产生镇痛及呼吸抑制等作用。WARD SJ等入在拮抗了μ受体以后再应用纳布啡时，发现其镇痛作用并无明显减弱，以此证实了纳布啡的镇痛作用是以k受体为主。

有研究表明，肌注或静脉注射，纳布啡剂量达0.15mg/kg时，镇痛效果与呼吸抑制程度其相当于吗啡，但在加大剂量至0.4mg/kg以上时，其呼吸抑制和镇痛效能有封顶效应。研究者发现，20.mg纳布啡使急性呼吸衰竭患者平均肺动脉压升高8%。但剂量为40mg时，增加肺动脉压的作用被逆转。应用纳布啡的患者血流动力学相对平稳，即使对于冠心病患者，其血压也不会有明显变化。纳布啡用于急性心梗早期镇痛效果满意，即使剂量高达50.mg也无明显的心肺副作用。纳布啡使休克大鼠，心输出量、心率和dP/dt增加，而总外周阻力不变。Muldoon等入还发现纳布啡并不引起失血性休克小鼠的血浆儿茶酚胺水平上升。纳布啡产生的依赖性与戒断综合征症状较温和，病人觅药行为的频次也更少，这可能是纳布啡激活大脑中k受体后能够有效抑制多巴胺的释放使得与多巴胺相关的中脑边缘奖励途径及黑痣纹状体途径得到抑制，因而降低药物依赖性。纳布啡不增加可卡因男性成瘾者ACTH和皮质醇水平，或可用于逆转阿片类药物引起的皮质抑制。

纳布啡可通过静脉、肌肉、皮下、鞘内注射等方式给药，静脉给药后2-3分钟起效，皮下、肌肉注射不到15分钟起效，作用持续时间为3～6小时。纳布啡的消除半衰期较短，约为2.5.h，国外研究报道单次静脉注射纳布啡，健康受试者的消除半衰期为3.7.h，也有报道为2.2-2.6.h，Lake等将纳布啡应用于心脏大手术的病人，发现其消除半衰期为3-3.5h.纳布啡静脉给药的平均全身清除率约为1.6/L。经肌肉和皮下给药途径有关的绝对生物利用度为75%-82%。在一项1-11岁儿童研究中表明纳布啡的总清除率随年龄增长而显著降低，消除半衰期显著延长。纳布啡经肝脏代谢为无活性产物后大部分分泌至胃肠道排出体外，小部分运输至肾脏经尿液排出体外。其代谢物仍有部分镇痛作用，且作用时间较长。

2. 纳布啡的临床应用

2.1超前镇痛 杨宇等入发现纳布啡超前镇痛可减轻小儿腹部手术后的应激程度及免疫抑制。国内大量研究也表明，纳布啡超前镇痛有较好的镇痛效果，可抑制早期疼痛，减少术后疼痛，降低炎症反应，术后不良反应、并发症较少，患者更舒适。

2.2麻醉诱导有研究表明：纳布啡0.2mg/kg-0.3.mg/kg可减轻喉镜和气管插管引起的心血管反应。Weiss等入研究结果显示：纳布啡（2.5.mg/kg）用于冠状动脉旁路手术中对血流动力学影响轻微，但在手术刺激加强时需用硝酸甘油外加用降压药控制血压。这表明纳布啡可安全用于麻醉诱导，但对于合并高血压患者应密切监测监测患者血压，必要时应用降压药物。

2.3术中应用纳布啡可减少吸入全麻药的用量，Murphy等入发现0.5mg/kg纳布啡可降低恩氟醚MAC 8%。布比卡因加入纳布啡（0.4mg-0.8.mg）鞘内注射具有良好的术中及术后早期镇痛作用。神经阻滞麻醉时局麻药中加入5-10mg的纳布啡可减轻止血带反应，缩短药物起效时间，延长作用时间，且无不良反应。纳布啡用于小鼠可改善躯体和内脏痛，不会拮抗前列腺素、阻碍小鼠分娩。纳布啡用于产妇可缩短第一产程的活跃期时间，且母乳喂养安全可靠。纳布啡用于无痛分娩，镇痛满意，肌肉注射纳洛酮可有效预防因母亲应用纳布啡而引起的胎儿心肺功能低下。

2.4术后镇痛一项Meta分析结果表明，纳布啡用于术后镇痛与其他镇痛药相比较，术后镇痛满意度无差异，但呼吸抑制、尿潴留及其他不良反应明显降低。纳布啡0.2mg/kC静注用于腹股沟疝切除术的儿童（1-12岁），可达到满意的术后镇痛效果。

2.5门诊手术和无痛胃肠镜的应用众多研究表明纳布啡用于门诊无痛胃肠镜及无痛入流手术中不良反应少，镇痛效果好，减少丙泊酚使用量，血流动力学稳定，患者清醒快，安全性高。但在怀疑有Oddi功能障碍的括约肌患者中，纳布啡对Oddi运动的括约肌有刺激作用。如果要进行Oddi测压括约肌，在内镜下ERCP前不应使用纳布啡。

2.6其他方面的应用盐酸纳布啡用于烧伤清创患者与吗啡一样有效。有研究者发现静脉注射2-3mg纳布啡可治疗吗啡引起的瘙痒，但不会增加疼痛评分。而有研究者认为静脉注射纳布啡50ug/kg治疗年龄大于等于7岁儿童阿片类药物引起的瘙痒无效。此外，Gotz E等入發现纳布啡10mg可有效、及时抑制术后寒战。Liu S等入研究发现纳布啡用于ICU患者有持续稳定的镇痛镇静作用。

3小结与展望

纳布啡为一种新型的阿片受体激动一拮抗剂，镇痛效果好，不良反应少，成瘾性低，呼吸抑制轻，安全性高，目前用于临床各个科室的镇痛及辅助镇痛。因其对循环影响小，不引起血浆儿茶酚胺释放，为冠心病患者及休克患者的麻醉提供了一种更好的选择。纳布啡有较强的镇静作用，可广泛推广用于术后ICU患者的镇静镇痛。在内镜下ERCP前如果要进行Oddi括约肌测压，不应使用纳布啡。对老年及肺部高危患者应密切监测纳布啡浓度及其用量。