房颤导管消融治疗

李明哲 左铁成

[摘要]心房颤动是临床最常见快速型心律失常之一，可增加心血管事件的发生率，一方面是影响到患者正常生活、另一方面也会加重社会、国家的负担。临床通常采用的用药方案主要是控制心室率和转复并维持窦性心律两种方法。由于药物治疗的副作用使其具有较大的局限性，近年来房颤导管消融治疗在房颤治疗中的优势日趋明显，尤其是对于不能耐受抗心律失常药物的患者，不断涌现出前沿的技术和尖端术式。本文对房颤导管消融治疗的机制、消融手段、手术方法及并发症做如下综述。

[关键词]心房颤动，导管消融术，肺静脉电隔离

[中图分类号]R541.75 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）20-0191-03

心房颤动（房颤）是临床较高发的一种快速型心律失常疾病，使得心血管事件发生率和死亡率大大提高。药物方案、外科手术、导管消融是目前临床主要采用的治疗手段，其中导管消融术的应用更是有着举足轻重的地位。下文便从房颤导管消融治疗机制、消融能量确定、手术方案和治疗并发症发生情况几个方面着手开展综述。

1房颤导管消融治疗机制

触发因素、维持基质这两者都属于是房颤的电生理基础，其触发因素诸多，例如：来自肺静脉肌袖、冠状静脉窦、上腔静脉和左心房后壁等位置的异常兴奋灶，在这其中，又以肺静脉肌袖来源更普遍。房颤的维持基质构成则为：肺静脉—左房连接部和范围更大的心房纤维化及炎症反应。发生房颤之后，便会诱发心房电重构，具体表现在心房有效不应期的缩短上，基于房颤发生频率的加大、持续时间更长，最终会诱发心房结构重构（具体表现在心房扩大上）。伴随左心房的扩大，更是会加大房颤发生几率、促进房颤的发展，这便是一房颤致房颤。而导管消融其根本机制便在于充分借助射频能量、冷冻等手段造成对心房组织（和异位心房节律发生、传导皆有关）的破坏，使得异位心房节律传播受到阻滞，这样一来，左房、肺静脉等结构便会慢慢复原到窦性心律时的正常功能，从而使其电重构、结构重构得以逆转，随着有关结构的逆转，更有益于维持窦性心律。

2消融能量和有关新技术

目前中心多是采取射频消融，临床则多是应用冷冻消融，超声、激光等这些能量方式还未实现有效的使用。

2.1射频能量目前使用最多、最常见的便是射频消融了其应用机理是：借助射频消融导管，经能灵活调节的电流而产生热量，对心肌组织进行破坏，温度升高超过50%以后，大部分的心肌组织便会受此影响而走向不可逆的凝固性坏死结局，所致瘢痕组织并不存在传导作用，这样一来便达到了破坏房颤触发、维持基质的治疗目的。使用射频消融对房颤的治疗既安全、又有效，但不可否认也存在着一些不足，主要表现在：学习曲线比较长，有血栓形成几率，会造成心肌和四周组织的损伤，有肺静脉狭窄发生几率等并发症状。随着临床技术水平的提高，经磁导航系统引导的射频消融也在中心获得了广为使用，磁导航系统应用其中，有利于摒弃既往操作者依赖技巧、经验的弊端，同时也有利于电生理医师少受x线损伤。

2.2冷冻能量在室上性心律失常的治疗上心内冷冻导管最早被应用其中，特别是被普遍应用于消融靶点接近房室结的情况下，在积累了大量经验之后，被慢慢用到房颤消融当中。冷冻消融系统的应用原理为：借助于压力装置，把液态二氧化碳传输至消融导管顶端/球囊当中，随着二氧化氮的气化，四周组织会因此受到冷冻、继而坏死。冷冻消融相较于射频消融而言，肺静脉狭窄、血栓形成率要更小。

2.3其他能量另外还有像是激光能量、超声能量等超声球囊和激光消融技术在近年来有了一些应用成就。其中在房颤消融当中采用超声导管的有效性被加以证实，但是还是会由于有左房一食管瘘较高的发生率而限制其在临床上的普遍适用。激光消融的应用安全性、有效性也被一些研究认可。

3导管消融术式

3.1房颤触发消融

3.1.1节段性肺静脉电隔离肺静脉内异位兴奋灶发出的快速激动可诱发阵发性房颤，消除异位兴奋灶可终止房颤。Haissaguerre等进一步改进在环状标测电极导管指导下，消融肺静脉开口或开口近端的一个或若干节段，阻断肌袖中肺静脉和左心房之间的电传导，其消融终点为肺静脉完全电隔离。但该方法仍有较高肺静脉狭窄发生率，且不能消除肺静脉前庭部位异位兴奋灶影响。

3.1.2肺静脉前庭电隔离环肺静脉线性消融术，理论上可阻断肺静脉触发机制，但该策略复发率高。此后随着标测系统的发展通过心腔内超声监测、CARTO或EnSite等三维标测系统指导或双Lasso标测环肺静脉实施的肺静脉前庭隔离，不仅能够隔离肺静脉，同时也消除了肺静脉口外的异位灶，改良了左房后壁心房基质，消除了潜在部位的微折返，疗效优于单纯肺静脉开口節段性电隔离、环肺静脉线性消融术。肺静脉和/或肺静脉前庭的完全电隔离是房颤消融的基石。

3.1.3非肺静脉触发灶消融非肺静脉触发灶多源于腔静脉、冠状静脉窦、Mamhall韧带、界嵴等。腔静脉触发灶的电隔离联合肺静脉前庭电隔离可显著提升阵发性房颤导管消融成功率。由于腔静脉侧壁紧邻右侧膈神经，因此消融前应先以高电压起搏，明确是否伴有膈神经刺激，防止损伤膈神经。消融终点是触发灶区电活动变为规整或局部频率减慢。

3.2房颤基质消融

3.2.1心房顶部、二尖瓣峡部线性消融经外科迷宫术式在房颤的应用上获得了成功之后，临床便开始了对微创左房线性消融技术应用的探索。由左心房顶部连接左、右上肺静脉消融线和左下肺静脉连接二尖瓣峡部消融线，可改良心房基质，预防主要由微折返导致的房颤复发。但仅行线性消融并不能取得良好效果，肺静脉隔离联合线性消融可取得较好效果，且消融线应连续完整，达到完全双向阻滞，否则有致心律失常作用。

3.2.2心房复杂碎裂电位消融Nademanee等研究提出在三维标侧下开展心房重建，找到心房当中有心房复杂碎裂电位处进行消融。该研究中，CFAEs是指心房电图由2个或超过2个的波折组成，亦或是持续10秒未发现有恒定基线，同时还存在延长的连续心房激动波;连续10 s疑难病杂志2015年4月第14卷第4期Chin JD iffic and Compl Cas，April2016，V01.14 N0.4·324·心房激动平均周长≤120ms。为进一步提升手术成功率，临床指南建议仍需对出现心房碎裂电位≥5s部位进行消融。窦性心律下于左心房内亦记录的CFAEs可能是转子的碰撞，研究发现导管消融术中应用依布利特可促进转子融合，减少心房内碎裂电位，更加明确定位维持房颤的心房基质指导CFAEs消融。目前CFAEs消融多作为持续性及长期持续性患者行肺静脉电隔离的辅助消融，同时也有文献报道单独行CFAEs消融可获得与肺静脉电隔离相似的手术成功率。

3.2.3转子消融电转子与局灶激动是房颤维持的经典理论。基础研究证实电转子、局灶激动于左房可表现为无规则、颤动样传导诱导房颤发生，消融转子后房颤不再被诱发。基于以上结论，Narayan等提出应用新型的房颤标侧系统，在左心房和右心房分别放置网篮电极导管，实现对诱导/自发房颤的多点共同标侧，对快速传导的局灶电激动亦或是快速折返的局部转子进行标侧，消融位置是房颤转子中心，亦或是局部激动的初始点，消融到最终房颤停止。随访两年后，与传统消融组相比较，房颤转子消融组患者的房颤复发率要更低。在其研究对象当中，不仅囊括了阵发性房颤患者和持续性房颤患者，还包括既往行房颤消融者。由此提示，不管是对于既往有无接受过消融的房颤患者，该治疗技术有效性都是一致的，尤其是对能够明确初始点的消融而言，房颤终止用时会更短。这也给房颤患者导管消融提供了新的治疗策略。

3.3自主神经系统消融房颤的发生和维持都受到心脏自主神经系统的影响。心外膜脂肪垫、Marshall韧带当中皆有广泛的心脏自主神经元分布，当这些神经细胞团集聚到一起之后，便形成了神经节丛，左心房的神经节丛多是集中在左上、左下、右前、右下的位置上，手术过程当中经对心房的高频刺激，对产生迷走神经反射的区域进行选择性消融，直到高频刺激下不再发生迷走神经反射。在右心房当中有分布的迷走神经能有效调节左心房的神经节丛，消融这些神经丛可延长心房肌有效不应期，缩小房颤诱发窗口，从而高频刺激难以诱发房颤。一系列研究发现依据生理结构指导的选择性神经节消融与肺静脉电隔离相比房颤复发率较高，同时联合生理结构指导的选择性神经节消融与肺静脉电隔离优于仅行肺静脉电隔离术。表明神经丛消融术及去肾神经消融术也是房颤消融的一个重要策略。

3.4逐级消失消融持续性房颤及慢性房颤仅行单一消融术式难以获得满意疗效，因此提出联合多种术式的施治方法。在Haissaguerre等人的研究当中，提出以持续性房颤、慢性房颤患者作为实验对象，随机联合多种消融治疗方案：肺静脉电隔离和上腔静脉隔离、冠状静脉窦隔离、左心房电位的消融以及左心房顶部和二尖瓣、三尖瓣峡部线性消融，每一消融步骤均以慢性房颤终止而结束。经1年随访发现成功率高达95%。尚无证据显示采用哪一种固定顺序的消融方法能提高成功率，所以还是建议选择个体化的消融方案。目前我国推荐采取的消融顺序是：环状电极导管引导下肺静脉隔离，左心房顶部线性消融连接左右肺静脉，冠状静脉窦、左心房下部和左心房其他部位消融，二尖瓣峡部消融。虽然说逐级消融治疗效果确切，但该方法术中房性心动过速发生率高，放电消融时间长，操作时间长，仍需优化和发展。

4导管消融新技术

冷冻球囊消融是仅次于射频消融治疗房颤的技术，该方法实现了对以往繁琐手术流程的简化，在很大程度上缩短了学习周期，支持单步完成肺静脉隔离。冷冻消融技术的实施，不仅能直接损伤心内膜组织，而且还能保证结构的完整程度，减小血栓、房室管瘘的发生几率，而且远期肺静脉狭窄发生率也比较低。另外，造成的组织损伤均匀性较佳，可避免不均匀的传导。冷冻球囊消融系统经股静脉途径，穿刺房间隔后通过10.5F输送鞘管沿10.668mm的导引导丝送人左房，鞘管近端连接冷却装置，球囊进入肺静脉口时打入NO2，使温度迅速下降，同时使球囊四周完全贴附于靶肺静脉口，推注造影剂证实是否达到完全贴靠。。一代冷冻球囊达到完全肺静脉隔离常需重复冷冻或辅以局灶消融，因此二代冷冻球囊扩大了最佳冷冻区面积，使其可包裹整个球囊前半部分。研究发现，二代冷冻球囊单次冷冻实现肺静脉隔离的比例明显高于一代冷冻球囊，且肺静脉隔离所需时间、手术用时以及透视时间均能得到明显减少，降低心律失常的复发几率。

5激光球囊导管技术

Heart Litht系统为内镜激光球囊导管的代表性技术，内镜激光球囊导管是把内窥镜放在了球囊的近端位置，同时再放置980nm激光消融靶组织，维持时间在20-30s，功率值5.5-12W，从而达到肺静脉隔离的一种新型消融器械。借助于这一系统，能够在直视情况下观察到组织，从而以此来辨别球囊、组织之间的接触。有研究数据表明，接受手术的患者其中98%皆实现了彻底的肺静脉电隔离，手术平均时间约18分钟，透视时间平均约29分钟，心包填塞的发生率仅占3.7%，膈神经麻痹3.2%，另外并未发现有其它严重并发症状。

5.1力反馈导管想要彻底消融，关键环节在于消融导管头端和组织实现有效贴靠，较好组织贴靠的实现，可以促使消融能量到达心肌组织，从而获得较佳的组织损伤深度和损伤程度，保证近期、远期成功率的获得。当前应用于临床的力反馈导管主要有智能触控力反馈导管和Tacticath力反馈导管两种。借助于力反馈，能够持续也及时的获得监测数值，从而支持识别出左下肺静脉和左心耳之间的嵴部以及右侧上下肺静脉间的嵴等组织不具良好贴靠效果的部位，继而实现确切消融。另外，应用力反馈导管也能减少患者、医务工作者射线暴露量的优点，因为力反馈导管的应用能减少术中x线透视。

5.2远程导管消融技术导管控制器、远程控制手共同组成了远程导管操作系统。这样一来，即使在30米外的距离，手术操作者也能借助于三维系统的实时导航和显示系统，实现对远程导管操控器的操作，准确实施各项技术，最终完成消融。

6并发症

6.1心脏压塞虽然这一并发症的发生率总体上不高，仅占约1.31%左右，但却是一种非常严重的并发症，有致死几率。之所以会发生心脏压塞，主要是由于消融导管有着一定的机械损伤，而且会由于受到高能量消融造成电学损伤。该并发症的具体表现有：恶心、呕吐、胸闷、血压降低、心率加快等等。主要的预防措施是尽早发现表现征兆，并及时采取新包穿刺引流治疗，通过保守治疗便可获得良好预后。

6.2脑栓塞发生脑栓塞的主要原因在于：术前，术中不充足的抗凝、手术过程当中电复律的应用等等。该并发症主要高发于消融术后24h之内，同时术后2周皆有可能会发生。症状主要表现在肢体活动障碍、头痛上。经由MRI、CT可得到确切诊断结果。

6.3肺静脉狭窄属于是发生率较高的晚期并发症消融术式采取、不同的消融能量种类、消融温度的设定等皆是造成该并发症的主要因素。症状表现有反反复复的肺部感染、呼吸困难、胸痛等，发生后应及时予以手术治疗。

6.4房性早搏、房性心动过速、心房扑动等这些均多见于消融术之后消融技术的采取直接决定了上述并发症发生率的高低，具体分析而言：消融线欠持续性或是完整性，消融处出现组织炎性反应等等。当发生上述并发症之后，可观察到患者表现有心悸不适等典型表现，易于临床诊断，可通过采用抗心律失常药物进行施治，若未能消失，应再次行消融治疗。

6.5食管损伤主要症状类型有食管穿孔、食管溃疡和左房—食管瘘等消融手术后2～4周，尤以左房一食管瘘并发症的发生率最好，而且该并发症的预后极差，致死率可达70%左右。并发症的主要表现有反复血管栓塞、发热等。应采取MRI、CT手段及时明确诊断，获得确切结果后，早期采取外科干預治疗最为关键。

6.6其他另外常见的并发症还有血胸、气胸、动静脉瘘和瓣膜损伤等等在此不做一一详解。

7展望

截至目前来看，房颤消融已经是临床很多见的一种疾病了，相应的，随着对疾病有关方面研究的越来越深入，关于该病的术前、术中和术后管理手段也日益完善。三维标测系统、消融器械的应用愈为普遍。对慢性房颤和器质性心脏病房颤形成机制进行研究，并在此基础上提出应通过怎样的措施才能避免消融术后发生房型快速性心律失常，成为临床关注的焦点。不可否认，冷冻导管、激光球囊管、线性消融导管等技术的发展、技术水平的提高以及在临床上越来越广泛的应用，对于缩短医患双方载光曝光时间、提高工作效率皆有积极价值。通过总结既往房颤导管消融治疗在临床上应用的实践经验，我们可以明确，随着该技术的进一步完善和优化，未来房颤消融手术成功率更会得到进一步的提升，同时并发症、复发率也会得到良好管控。关于慢性房颤、合并器质性心脏病房颤的研究也会更为深入，不久的将来，我们便会迎来全面根治房颤的时代。