医院病历审核及档案管理中存在的问题及应对政策分析

摘要：当前，我国的经济发展实力日益增强，这直接带来了社会生活服务方面的变化，使得我国的医疗体系不断得到完善，社会保障制度也趋于健全。其中，病历是医院各项信息的记录源头。同时，这对于治疗工作以及对患者后期的费用进行报销时，都是具有重要意义的。因此我们可以看出，病历的管理十分关键，其管理水平高低，能够直接关系到整个医疗服务体系的服务质量。在病历的管理当中，医保病历审核是一个重要环节，不过，我国目前在这个方面还存在着非常多的问题，需要采取一定的措施进行解决。基于此，本文对此发表了相关的见解。

关键词：医保病历;问题;应对策略

一、引言

目前，我国的法律在不断进行着更新和完善。在这样的环境下，我国的人民对于自身的健康问题越来越重视，所以，医院的病历已经不仅仅在提供患者信息、提供科研信息方面发挥着作用，它也是相关的医保管理机构对医院进行评价的一个指标，是一个直接进行考察的依据。基于此，进行好这方面的工作可以减少医院存在违规行为的可能性。可见，做好医保病历审核工作，这是非常有必要的。但是，就我国当前的医保病历审核来说，仍然存在着诸多的问题。面对这些问题，我们不能置之不理，一定要采取合理的措施进行应对。本文就是对医保病历审核中存在的问题进行了分析，并提出了几项应对策略，对于提高医保病例审核质量来说，本文所探究的内容十分有意义。

二、医院病历审核中存在的问题

（一）医院对相关工作人员的培训存在不规范

医保病历审核当中存在的一个重要问题就是工作人员学习不够到位的问题，也很容易影响工作的质量。首先，医院在对相关工作人员进行培训时，并未对基本医疗保险的内容进行全面、系统的培训，工作人员对于一些引用新技术所进行的手术项目的报销情况了解的不清楚，对于不能后期报销的项目，难以提前向患者进行必要的说明，这有可能激发患者的不满情绪，难以有效发挥医疗保险的应有作用。其次，医院对工作人员的工作态度的培训存在一定的不规范，使得工作人员在对患者说明清单的收费标准的时候，没有用好的态度去回答患者的提问，服务态度还有待提高，容易在实际工作中增加医疗纠纷产生的可能性。由于医院对此方面的认识与重视度有所欠缺，也出现一些工作人员自己都不清楚药物的价格和各项费用来源的情况，不能让患者放心对其使用，也在一定程度上增加了患者进行医保报销的难度。

（二）医院自身对病历审核认识不到位

部分医院在对病历档案进行管理的过程当中，实际上缺乏一定的技术手段，只是采取了一些最简单且最基本的方法来进行管理。从我国当前的病人就诊程序来看，基本上都是走一个相对同定的流程，先是进行挂号，之后可以拿到一本病历诊疗手册，这本手册在医生进行相关的病案记录之后，由患者带走。但是，医院是不留有相关的病历记录的，也基本不会进行备份工作。如果有部分医院进行了这项备份工作，也只是保有了这些基础性的医疗信息，没有进行有效的后期管理，使得医院的病历审核工作缺乏一定的系统性，很可能致使医院的诊疗信息丢失。一般而言，患者在进行医保报销时，需要将病历等交于医保部门，在对病历信息审核无误后才可以进行报销，但是，如果在医院方面对病历的相关信息重视度不够，没有进行有效的存档处理，将会为患者带来一定的不便。

（三）护理记录与费用明细之问具有信息差异

护理记录是医院进行医疗服务信息的重要工具，在大多数的医院中，护理记录工作的质量不高，还存在一定的需要改进的问题。同时，制度方面存在的空缺以及医疗人员本身的个人能力的限制，容易在护理记录中产生一些问题，使得护理记录反映的内容较为模糊，其中的内容信息不全，缺乏应有的真实可靠性，甚至还可能出现问断操作与持续操作之问的混淆，对指证性操作具有一定的不利影響，不仅对医院的实际运营产生一定的消极影响，而且经常会出现护理记录难以与费用明细进行一一对应，二者之问的信息具有一定的差异性，为医保报销带来一定的不便。在患者住院的过程中，也经常存在计费没有时问限制的问题，违背了医保的相关规定。除此之外，有些医生通过电脑看到辅助检查的结果后，没有及时的进行处理，也未能及时将辅助检查的纸质结果归入病历中，这种行为很大程度上导致纸质病历的缺漏，造成有收费而无检查的结果，有时在患者后期进行医疗清单核对的过程当中，会引起许多不必要的误会，使得病历审核的效用大大下降，失去了本来的意义。尤其是基层的卫生院对于某些病情的判断，医疗工作人员只是根据自己的医疗经验来进行判断，没有进行准确的把握，这样做出的判断往往和实际情况是不相符的，在告知患者的时候，也可能会发生很大的偏差，这就是所谓的信息反映错误，在患者进行信息核对的时候，可能会产生很大的困惑。

（四）医嘱制度落实不规范

除此之外，医保病历审核还存在着医嘱制度落实不规范的情况，病历与医嘱也会存在的不同，这种情况有时候是医生的疏忽造成的，有时候也存在套缴医保基金的问题以及小病大治、串换药品等，这些行为实际上是非常不道德的，目的就是为了非法获得医保基金，不过这些都会导致病程与病情有所偏差，上传药品数量与医嘱的开停存在着严重的问题，一定程度上会造成患者的困惑，给医保-作人员病历审核带来不便，将会影响到医疗工作人员在患者心目当中的地位，使得医患之问的信任缺失。

三、加强医院病历审核的应对策略

（一）转变观念，提高病历审核意识

面对当前病历审核当中存在的观念不清，对于检查项目不了解的状况，每个项目的收费状况是怎么样的，后期能否进行医疗报销，究其原因是出于态度上不够重视。所以，作为一厂-作人员必须要转变自己原来不重视病历审核的观念，增强病历审核的意识，致力于提高检查审核病历登记的常规性项目的准确性，如：姓名、年龄、性别、入院时问等，对这些信息必须要有清晰的掌握，还要查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时问等全不全，审核病程的延续性，疾病诊断前后要一致，防止出现前后不一的情况，以免引发患者的疑问和不信任的心理，同时在诊治时要符合疾病转归变化的特点，有无乱用药，不合理用药，不合理检查，重复检查等，审核病程，医嘱，清单的一致性，不能出现无医嘱用药，检查无报告单等。

（二）建立健全病历档案审核和管理机制

医院的病历档案审核和管理工作必须与医院的发展应当保持一致性，应该着力于建立医院的专门性病历档案管理制度。这主要是因为，制度层面的约束是一个非常关键的举措，对于其他措施能够起到一种保障性的作用。在制度设立之后，就应该在制度的约束之下，推进病历档案信息管理工作。除此之外，应该建立健全医院病历档案管理机构，相关人员应该以制度作为依托，对每个工作人员进行相关的工作安排，关注好每个人的职责是什么，应该管理哪方面的工作，这些内容均需要有明确的划分。另外，这种方式可以使得每个工作人员都清楚自己的工作任务，不会发生工作方面的重叠，出现部分工作没有人员来开展的情况。

（三）加强医护人员的培训，完善档案管理人员考评机制

要想开展好医护人员病历书写规范工作，就需要对医护人员开展相关的学习活动。对他们开展培训，使得他们的能力能够不断提升，而且，不会只是限制在一个狭窄的范围中，而能在工作的过程中，不断提高自己的专业的能力和水平。另外，还应该将医院中负责病历档案管理人员的培养工作纳入医院的人才队伍建设计划中，定期组织档案管理人员的专业素质培训，不仅要注重他们的工作能力的培养，还必须要具备良好的道德品质和优良的服务态度，这样才能更好地为我国的群众服务。基于此，还需要强化医院档案管理人才的引进工作，使得医院的人才资源能够不断丰富，这对于医院医疗工作的整个过程来说，都具有重要的意义。

（四）认真执行相关规范的要求

在进行病历档案管理的过程当中，我们要结合相关文件的规定来开展工作。比如：《病历书写基本规范》要求病历书写要具有真实性，对于患者的任何治疗处置均需要体现在实际的过程之中，绝对不能够有弄虚作假的成分，要注重真实性。在《药品目录》的规定当中，也要求医生的用药必须是合理的且精准的，要保证剂量的合理性。同时，对于药物的服用时问也要有所把握，不能超过规定时问，也不能使得时问过短。在给患者用药的过程当中，一定要保证药剂适合患者，而不是出于更高的收费项目，按照相关的规定来开展工作。总之，对于各项规定都应该做到具体的落实，只有这样才能够带给患者更好的医疗體验，推动我国病历档案管理工作的进一步发展。

四、结束语

通过以上的分析我们可以得出，在医保病历审核环节之中，依旧存在着非常多的问题，既有制度方面的不健全，同时，人们的观念也受到了极大程度的影响。现阶段，我们应该充分意识到这种情况，应该对此采取一些合理的措施来改善当前存在的一系列问题。比如：强化人们的思想认知、设立更加完善的医保病历审核制度等等，这有利于推动我国医保病历审核当中的难题逐渐得以破解，促进我国医保病历审核工作朝着更加合理化的方向上发展，带动我国的医疗保障体系逐步完善和发展。

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作者简介：

解玲玲，山西省闻喜县医疗保障局，山西运城。