周慎教授从“五脏相关”论治后循环缺血性眩晕经验

谢乐 周慎 伍大华

〔摘要〕 周慎教授认为后循环缺血性眩晕病涉五脏、以肝为主，五脏之病皆可致眩，非独肝也。在治疗方面，提出在疏肝、柔肝、养肝、清肝、平肝的基础上，依据病机选用宣肺、健脾、养心、滋肾等法，疗效显著。

〔关键词〕 后循环缺血性眩晕;五脏;肝风内动;肝肾阴虚;心气不足;周慎

〔中图分类号〕R255.3       〔文献标志码〕B       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.02.015

周慎教授为湖南中医药大学博士研究生导师，湖南省名中医，全国著名老中医欧阳锜研究员的入室弟子，国医大师刘祖贻研究员的学术继承人。后循环缺血是指因大动脉狭窄或闭塞引起低灌注、血栓形成动脉源性栓塞、动脉夹层等，从而导致前庭系统血液灌注不足所引起的，以反复发作的头晕/眩晕与平衡障碍为主要表现的神经系统疾病[1-3]。该病属于中医眩晕、风眩等病症范畴[4]。周慎教授在长期的临床实践中提出对本病从“五脏相关”理论予以论治，取得良好疗效。

周慎教授认为后循环缺血性眩晕病涉五脏，以肝为主，虽《素问·至真要大论》言：“诸风掉眩，皆属于肝”，然五脏之病皆可致眩，非独肝也。肾精亏虚，水不涵木，木气上亢可以为眩;肺受外邪或内伤，金不能克木，风气内动，上扰清窍，则头晕目眩;心气不足、子盗母气，久则肝失所养、肝风内动为眩;脾气亏虚，土虚木贼，则“龙雷之火得以震动于巅”（《证治准绳·杂病·诸风门》），清窍不宁则头晕目眩。其治疗当以治肝为主，在疏肝、柔肝、养肝、清肝、平肝的基础上，选用宣肺、健脾、养心、滋肾等法，疗效显著，现将其经验介绍如下。

1 肝风内动，络脉瘀阻

肝主藏血，体阴而用阳，肝之阴血亏虚于下，肝阳不得涵养，故阳亢化风，肝风内动，流窜经络，影响气血运行，故兼络脉瘀阻，肝风循肝经上扰清窍，发为眩晕[5-6]。正如清代医家林佩琴在《类证治裁·眩晕论治》中所言：“肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升。或由身心过动，或由情志郁勃……或由高年肾液已衰，水不涵木……以至目昏耳鸣，震眩不定。”治当平肝息风、活血通络为法，方以息风通络汤为主，药选：天麻10 g（蒸兑），钩藤20 g，刺蒺藜10 g，丹参30 g，葛根30 g，地龙10 g，苦丁茶10 g，豨莶草15 g，杜仲25 g，桑寄生30 g，山楂15 g。

验案举隅：患者谭某，女性，67岁，长沙人，于2010年1月13日因“头晕反复发作20年，复发5 d”就诊。患者近20年来，反复出现头晕，发作时行走不平稳，经多方治疗，仍易复发。现头晕而胀，视物有不平稳感，不恶心，双耳听力下降，颈部僵硬，心烦口苦，纳食减少，大小便正常，睡眠可，舌质淡红，苔薄白，脉弦。血压130/80 mmHg。有颈椎病病史。颈动脉彩超：提示动脉硬化。中医辨证为肝风内动、络脉瘀阻证，拟方息风通络汤合舒筋汤化裁平肝息风、活血通络，药用：息风通络汤加鹿衔草30 g，姜黄10 g，威灵仙30 g，乌梢蛇10 g，蝉蜕10 g。7剂。2010年4月19日因骨质疏松来骨科就诊，反馈服上方很好，头晕未再复发。

按：《素问·至真要大论》曰：“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐。”又曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”指出眩晕的发病，与肝密切相关。而《临证指南医案·眩晕》更明确指出：“头为六阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳。”此案即因肝阳上亢，阳升风动而发。“风胜则动”（《素问·阴阳应象大论》），肝風动扰于上，故眩晕、视物不平稳;阳升为热，故心烦口苦;肝肾同源，肾开窍于耳，肝风上扰于清窍，故听力下降，此正《灵枢·寒热论》所谓“暴聋气蒙，耳目不明”之意;“东风生于春，病在肝，俞在颈项”（《素问·金匮真言论》），肝阳亢奋于上，经输不利，故颈部僵硬。其治疗用天麻、钩藤、蒺藜平肝潜阳息风;地龙、苦丁茶平肝清热息风;杜仲、桑寄生补肾壮骨;豨莶草、鹿衔草、威灵仙、乌梢蛇通经活络;丹参活血化瘀;蝉蜕息风通络;葛根、姜黄理气通络，且为颈项肩背之引经;山楂和胃助运。全方以息风通络为主，风息络通则眩晕自止。

2 肝肾阴虚，虚风内动

此因肝肾亏虚，肝者藏血、肾者藏精，精血均由水谷精微所化生，张璐在《张氏医通》谓“精不泄、归精于肝而化清血”。肾精可以化生肝血，同样“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”（《黄帝内经·上古天真论》），即说肝血亦可以充养肾精，此即肝肾同源。肾精不足，可以导致肝阴亏损，水不能涵木，木气上亢化风上扰清窍，则导致眩晕[7-8]。治宜滋补肝肾、息风通络，方以柔肝通络汤化裁，药选：制首乌15 g，桑椹15 g，枸杞子30 g，丹参30 g，葛根30 g，地龙10 g，豨莶草15 g，白芍15 g，天麻10 g（蒸兑），大伸筋15 g，蝉蜕10 g，山楂15 g。伴颈部胀痛者，加鹿衔草、姜黄;大便干结者，加决明子。

验案举隅：患者邹某，女性，66岁，长沙人，于2008年3月19日因“头晕反复发作6年，复作并加重半个月”就诊。患者近6年来反复出现头晕，发作时不平稳感明显，曾多次在某医科大学第二附属医院神经内科就诊，经颅多普勒、头颈部核磁共振反复检查诊断为后循环缺血、高血压病、颈椎病，曾经用降压药及“氟桂利嗪”等治疗，症状仍时有发作，近半个月头晕复作并逐渐加重。现头晕，晨起及活动时有不平稳感，无明显恶心，平时脑鸣持续，颈胀，左手麻，心烦，口干，纳食可，大便、小便正常，睡眠尚可，舌质暗红，苔薄，脉细弦。血压120/80 mmHg。中医辨证为肝肾阴虚、虚风内动，拟方柔肝通络汤滋补肝肾、息风通络，柔肝通络汤去大伸筋，加鹿衔草30 g，威灵仙30 g，僵蚕10 g，蔓荆子10 g。7剂。后经多次用柔肝通络汤调理而愈。

按：此案患者起病于60岁之后，人“年四十，而阴气自半也”（《素问·阴阳应象大论》），其阴损在肝肾，肝肾阴虚，则阴精不能生髓上承于脑，“脑为髓之海……髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”（《灵枢·海论》），故见眩晕、脑鸣;肝虚而失却柔顺之性，故心烦、口干;肝肾阴虚，虚风动扰，横窜于经腧之间，故颈胀、手麻;病已6年，加之舌质兼暗，乃久病入络、脉络阻滞之象;其脉细弦，细主阴血亏虚，弦主肝主风，乃阴虚风动之象。其治用制首乌、桑椹、枸杞子滋补肝肾，填精补髓，柔肝舒筋;白芍、天麻平肝息风;丹参、葛根、地龙活血化瘀，通经活络;豨莶草、鹿衔草、威灵仙、蝉蜕、僵蚕息风通络;蔓荆子清利头目;山楂和胃助运。全方以滋补肝肾、息风通络之法以取效。

3 外邪袭肺，引动肝风

此因肝气本病，又兼肺受外邪，肺主皮毛，皮毛受邪，内舍于肺，肺伤则金不能克木，导致已病之木气亢奋，风气内动。又“风气通于肝”（《素问·阴阳应象大论》），正如《周易·乾卦》中言“同声相应，同气相求……本乎天者亲上，本乎地者亲下，则各从其类也。”故内外风气相互交感，外风引动内风[9]。治疏散外风、平肝息风，方以荆防息风汤化裁，药选：荆芥10 g，防风6 g，羌活6 g，蔓荆子10 g，紫苏叶6 g，蝉蜕10 g，蒺藜10 g，天麻10 g（蒸兑）、法半夏10 g，甘草5 g。若头痛面热者，加苦丁茶、玉米须;咳嗽者，加杏仁、鱼腥草;咽痛者，加马勃。

验案举隅：患者佘某，女，67岁，长沙人。于2010年1月20日因“眩晕反复发作11年，再发加重5 d”就诊。患者从1999年开始经常出现眩晕，发作时有旋转感，行走不平稳，曾于2005年9月因上症复作而在某医院住院，经头部CT、经颅多普勒等诊断为后循环缺血、多发性腔隙性脑梗死，经多种药物治疗，眩晕仍时有发作。5 d前突然发作头晕，行走不平稳，持续耳鸣，恶心，头颈及全身疼痛，咽痛，不咳，口苦，纳食尚可，大便、小便正常，舌质淡红，苔薄白，脉浮弦。有糖尿病、高血压病病史。血压140/80 mmHg。颈动脉彩超：双侧颈动脉中层内膜增厚。中医辨证为风寒化热入里，引动肝风。拟方荆防息风汤加减清热息风、疏风散寒：荆防息风汤去蔓荆子、紫苏叶、法半夏，加柴胡10 g，川芎10 g，桔梗10 g，薄荷10 g，鱼腥草30 g，马勃5 g（布包），苦丁茶10 g。5剂。服药1剂头晕明显减轻，服至第4剂基本不出现头晕，但近5天咳嗽明显，痰少，咽痛而痒，改用宁肺杏苏汤善后。2010年3月17日因糖尿病来诊，讲服药后头晕、咳嗽均未再发作。

按：《素问·阴阳应象大论》曰：“风气通于肝”，认为风为木气，内通于肝。在风邪侵袭机体之时，因肝属木，其用为阳，肝的风木之气在外来风邪的召引之下，动扰而为病，即《素问·生气通天论》“风客淫气……邪伤肝也”之谓。此案患者病已11年，素体肝风易动，此次发病乃因外风召引内风所致。风邪内外相召，动扰于上，故眩晕、行走不平稳;风寒外袭于肌表，经输不利，故头身疼痛;风寒郁而化热，故咽痛口苦;其脉浮弦，浮主表主外风，弦主肝主内风，正乃内风与外风相召为患之象。其治疗用荆芥、防风、羌活、柴胡疏风散寒，解表透邪;鱼腥草、薄荷清解郁热;马勃、桔梗、甘草清利咽喉;苦丁茶、蒺藜、天麻平肝息风。全方内外同治，外风散则内风自熄，眩晕很快缓解。

4 脾气亏虚，土虚木贼，肝风内动

此因劳力过度，伤及脾气，脾气亏虚，中气不足，则肝木相对偏亢，导致已病之肝木化风上扰清窍，一者清窍失养，二者清窍被扰，故眩晕、行走不稳，少气懒言等[10-11]。正如明代医家王肯堂所言“中土虚衰，不能堤防下气之逆，则龙雷之火得以震动于巅，诸火上至于头，重则搏击为痛，轻则旋转为眩晕矣。”（《证治准绳·杂病·诸风门》）治宜健脾益气、息风通络，方以补中益气汤化裁。

验案举隅：患者吕某，男性，43岁，长沙人。于2009年2月5日因“头晕反复发作1年”就诊。患者近1年来，反复出现头晕，每于打牌后行走、睡后起床及床上翻身时出现，发作时有旋转感，行走不平稳，不恶心，纳食可，大小便正常，睡眠多，疲乏无力，气少懒言，舌质淡红，苔白厚，脉细软。血压100/70 mmHg。经颅多普勒：双侧大脑中动脉、双侧大脑前动脉及椎基底动脉血流速度減慢，提示供血不足。中医辨证为脾气亏虚、土虚木贼、肝风内动，拟方补中益气汤化裁健脾益气、息风通络：黄芪30 g，党参10 g，炒白术10 g，当归10 g，升麻10 g，柴胡10 g，葛根30 g，陈皮10 g，蔓荆子10 g，石菖蒲10 g，炙远志10 g，蝉蜕10 g，法半夏10 g，羌活10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g。7剂。后以顺气和中汤调理而愈。

按：此案眩晕发作于行走、起床、翻身等活动之后，乃因“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”（《灵枢·口问》），加之“劳则气耗”（《素问·举痛论》），使上气虚者更虚，脾气亏虚，土虚木乘，则肝木相对偏亢，导致已病之肝木化风上扰清窍。一者清窍失养，二者清窍被扰，故使眩晕发作。“诸气者，皆属于肺”（《素问·五脏生成论》），气虚影响及肺则气少懒言，即《素问·调经论》所谓气“不足则息利少气”之意;气虚不能温养肢体，则疲乏多睡;其苔白厚，乃气虚无力行津，聚津生痰之象;其脉细软，乃气虚之象。治宜健脾益气、息风通络，用补中益气汤加蝉蜕祛风通络;龙骨、牡蛎平肝潜阳、填塞空窍，且监制诸药升提之过;葛根健脾益气，升清举陷;法半夏燥湿化痰;石菖蒲、远志开窍醒神;蔓荆子清利头目;羌活祛风胜湿，升举清气;全方以益气升清，息风通络为主，符合患者上气不足的病情，眩晕缓解后，改从气虚头痛求治以巩固疗效。

5 心气不足，肝失所养，风气内动

此因劳神过度，暗耗心血，心主血脉，若心血不足，心为肝之子，久则子盗母气，导致肝之藏血功能受损，肝之阴血亏虚，木气失其涵养则化风上扰清窍，故眩晕、行走不稳[12-13]。治宜养心柔肝、安神定眩，方以归脾汤化裁。

验案举隅：患者侯某，女性，58岁，长沙市人。于2008年6月18日因“眩晕反复发作3年，加重4 d”就诊。患者从2005年开始反复出现眩晕，平时以行走不平稳为主，严重时才有旋转感，曾多次在多家医院就诊，经颅多普勒、颈椎CT等诊断为后循环缺血，曾经用“天麻首乌片、氟桂利嗪”等药物治疗，仍经常发作。4天前因劳累而加重，现头晕，在看书或久看电视后有旋转感，行走不平稳，平时以头昏沉感为主，不恶心，平卧休息后减轻，心时烦，有时胸闷、胸痛、心悸，口时苦，纳食乏味，嗳气，大便偏溏，日数次，睡眠差，有时皮肤紫癜，舌质淡，苔薄白，脉细缓。血压110/75 mmHg。经颅多普勒示基底动脉血流速度减慢。中医辨证为心气不足、肝失所养、风气内动，拟方归脾汤化裁养心柔肝、健脾益气、宁心安神：黄芪30 g，党参10 g，白术10 g，茯神15 g，酸枣仁30 g，蜜远志6 g，木香6 g，龙眼肉15 g（另煎兑服），丹参15 g，降香10 g，瓜蒌壳10 g，法半夏10 g，蔓荆子10 g，仙鹤草30 g，炙甘草6 g。7剂。同年10月因其他病来诊，诉服用上方后头晕缓解，停药以来一直稳定。

按：此案乃因过思伤神，暗耗心血，子盗母气，久则导致肝之阴血亦不足，肝不藏血，木气失其涵养则化风上扰清窍，故每因看书、看电视而诱发眩晕[14]。此即《灵枢·本神》所谓“怵惕思虑者则伤神”之故也。“心藏神”（《素问·调经论》），神伤则扰及于心，故见胸闷、胸痛、心悸;脾为气血生化之源，神则依赖于气血的濡养，故《灵枢·平人绝谷》提出“神者，水谷之精气也”，《素问·阴阳应象大论》亦提出“思伤脾”，皆神伤可以影响脾之意，又兼肝失所养，横逆犯脾，故见纳食乏味、大便溏;“脾统血，血之运行上下，全赖于脾”（《血证论·脏腑病机论》），脾虚则不能统血，血失常道，又“肝者，凝血之本”（《图书编》），肝脾两伤，故见皮肤紫癜。其治疗用归脾汤去当归，重用酸枣仁补肝宁心，加仙鹤草，健脾益气，养心安神，摄血止血;丹参、降香活血宁心;瓜蒌壳、法半夏化痰宽胸;蔓荆子清利头目。全方以养心柔肝、健脾益气、宁心安神为主，正符合病情，取效甚捷。

后循环缺血性眩晕属于中医眩晕、风眩等病症范畴，周慎教授认为该病病涉五脏、以肝为主，五脏之病皆可致眩，非独肝也。对于肝风内动、络脉瘀阻者，予以息风通络汤化裁平肝息风、活血通络;对于肝肾阴虚、虚风内动者，予以柔肝通络汤化裁滋补肝肾、息风通络;对于外邪袭肺、引动肝风者，予以荆防息风汤化裁疏散外风、平肝息风;对于脾气亏虚、土虚木贼、肝风内动者，予以补中益气汤化裁健脾益气、息风通络;对于心气不足、肝失所养、风气内动者，予以归脾汤化裁养心柔肝、安神定眩。在临床上取得良好疗效，值得学习与借鉴。

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