东垣渴症辨治发微

高雅 安宏 徐世杰

[摘要] 口渴是临床常见的症状，本文梳理李东垣对渴癥的认识和用药，认为口渴的发生以气火失调为根本，以脾胃为主要病位，并依五脏虚实传于心、肺、肝、肾，从而得出东垣辨治口渴的主要思路是以脾胃为中心的五脏虚实传变。探讨东垣对渴症的辨治，有助于后世更好把握其脾胃论，可寻到辨治渴症及其相关疾病的方便之门。

[关键词] 渴;火热;脾胃;五脏

[中图分类号] R228          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（c）-0136-04

[Abstract] Thirst is a common clinical symptom， this article summarizes Li Dongyuan′s understanding of thirst symptom and drug use， and puts forward that thirst is based on the disorder of Qi and fire as fundamental， primary location is spleen and stomach， and then spreads in turn of the other five internal organs： heart， lung， liver， kidney. The thought is presented that Li Dongyuan cured this symptom focusing on spleen and stomach and according to deficiency and excess change among the five internal organs. Discussion on the differentiation and treatment of thirst symptom by Li Dongyuan will help later generations to grasp the theory of spleen and stomach better， and find out the convenient way to distinguish and treat thirst and related diseases.

[Key words] Thirst; Fire; The spleen and stomach; The five internal organs

李东垣是金元四大家之一，其脾胃内伤学说为历代医家所推崇。笔者在学习东垣诸书的过程中发现，其对口渴一症的辨治体现了他的理论特色和用药特点。《内外伤辨惑论》中载内外伤“十三辨”[1]，阐明外感内伤之别，其中即有“辨渴与不渴”一篇，其对渴症的重视可见一斑。后世非议东垣，鄙其治病专事温补，劫伤阴液，如陈修园言：“李东垣……树论以脾胃为主，立方以补中为先，徇其名而亡其实，燥烈劫阴，毫无法度。”[2]渴症反映体内阴液的盛衰和输布情况，而且阴液的不足集中体现在口渴一症，因此探讨东垣对该症的辨治，有助于全面认识其理论，纠正后世学者对其理法方药的偏见，为治疗相关寻到方法。

1 气火失调

《灵枢·五癃津液别》：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海。”[3]又《素问·六节藏象论》：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气。”[4]饮食入胃，传与五脏，五脏各得所养而安。若元气不足，五脏失养，则互争而生内热。同时，饮食劳欲，五志过极，又使五脏气盛，反伤元气，所谓“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气”[4]。东垣抓住气火失调这一病机，从元气不足与火热内生两途辨治口渴：火热内生而渴，是五脏气争，热伤气津，常表现为渴喜饮冷;元气不足而渴，总由脾胃不足，气血无以化生，津液不得上承，所谓“胃气不行，内亡津液而干涸”[5]。其人无阳蒸化水饮，故恶冷饮，“求汤饮以自救”[5]。东垣称此“非渴也，乃口干也;非温胜也，乃血病也”[5]，实在说明元气不足而渴与火热伤津作渴的区别。

在气火失调的矛盾中，东垣更加重视元气对火热的制约，故有黄芪、人参、甘草为“除湿热、烦热之圣药”[5]的说法。同时，对火热内盛而渴，苦寒伤气之品亦当适当使用，东垣指出“虽渴欲饮冷水者，当徐徐少与之”，否则伤及胃气，火热未除，元气复伤，“轻则为胀，重则传变诸疾，必反复闷乱，百脉不安，夜加增剧，不得安卧”[5]。

2 治重脾胃

东垣治内伤病尤重脾胃，亦体现在他对渴症的辨治上。“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”[5]。元气盛则火热自敛，气火和调，津血自生。若脾胃不足或为热所伤，则气火失调，津伤作渴。《素问·太阴阳明论》言：“太阴、阳明为表里，脾胃脉也……阳者天气也，主外;阴者地气也，主内。故阳道实，阴道虚。”[4]东垣继承了这一理论，认为病在阳明作渴，与病在太阴而渴，气火盛衰有别，所治迥异。

阳明渴者，脾胃气盛，渴而喜饮，不畏饮冷。其人或肥或瘦，必能食，甚则消谷善饥;太阴渴者，脾胃素弱，元气不足，虽渴“不欲饮，纵饮思汤不思水”[5]。东垣尊其师张洁古，对脾胃病而渴者，以能食与否判断虚实，分而治之。然而，二者的鉴别，终以辨脉为关键。《素问·刺志论》：“脉实血实，脉虚血虚。”[4]阳明渴者，脉必洪大或长实，若脉细、脉弱，或“洪大而虚，重按全无”[5]，此为脾胃虚弱，气血不足，虽有阳明外症，能食易饥、不畏寒饮，亦不得按阳明渴论治，即虽像白虎汤证，惟脉不足，理当分辨[6]。

治脾胃病而渴，东垣尊《素问·阴阳应象大论》“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾”[4]，取味甘之品为脾胃正药[7]。治阳明渴，以白虎加人参汤为基础方。方中石膏为主药，此药大寒甘辛，治足阳明经中热，与苦寒知母同用，泻阳明燥热，而益少阴肾水;人参、甘草，二药味甘，补脾胃元气，纠“壮火食气”之弊。如渴不止，则再选寒水石，与石膏各等分，即重用甘寒之意。对石膏的用法，东垣别有讲究：大热、脉洪大，加苦寒剂而热不退者，可加石膏;或虽证退而脉数不退，不洪大而疾有力者，减苦药加石膏，以“石膏善能去脉数疾”[4]故也。若食少、不大渴，此是内无燥热，脾胃虚弱之象，则当禁用石膏[8]。

治太阴渴，用钱乙白术散倍加葛根方。方以四君子（人參、白术、茯苓、甘草）益脾胃元气;藿香甘温，同葛根升引清阳，偕木香则除脾胃滞气。其中葛根用量独大为主药，此药“甘平，治脾胃虚弱而渴，除胃热……通行足阳明经之药”[5]，常与人参、白术、甘草同用，奠脾胃之气，助葛根升津止渴，如补中益气汤后加减法云：“口干嗌干加干葛”“升引胃气上行以润之”[9]。若血亏阳浮，虽身燥热而渴，脉必重按虚弱，当以人参或黄芪为主药，稍加当归，法《内经》“阳生阴长”之理，益气生血，以解口渴。

3 五脏传变

渴症以脾胃为中心，亦与其他四脏相关。《素问·玉机真脏论》：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”[4]。五脏间的生克制化，全赖脾胃之气和谐。若脾胃不和，或虚或实，则五脏失其制化。同时，五脏气争，火热内生，其传变又以中焦脾胃为先，所谓“火胜则乘其土位”[5]。故东垣云：“治肝心肺肾有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切”[5]。

3.1 传之与心

心脾本自相生，若“脾胃不足……火不能生土，而反抗拒”[5]，则在后之心火乘于脾土，东垣称此为“从后来者为虚邪”，症见烦躁闷乱、四肢发热、口苦、舌干、咽干等。本证口咽干渴，除元气虚弱，“口中津液不行”外，又添心火炽，上克肺金，是津液一伤而再伤，故当于脾胃中泻心火之亢盛。东垣特设2方，以示补泻之法。

方1[5]：白术、人参、黄芪、甘草、芍药、黄连、桑白皮。本方为脾胃虚弱，心火乘脾而设。方以白术为君，人参、黄芪为臣，甘草为佐，四药甘温“补脾胃之根蒂”，固津液之源泉;芍药酸寒益肺，又以其心苦缓，急食酸以收之;黄连苦寒，与桑白皮同用，泻上焦火而生津。

方2[5]：黄连、黄柏、生地黄、黄芩、石膏、知母、芍药、甘草。此方为心火亢盛，乘于脾胃之位而设，法尊“热淫所胜，治以甘寒，以苦泻之”[5]，以黄连为君，黄芩、黄柏、知母、生地为臣佐，五药苦寒，重泻上焦心火而补少阴寒水;石膏、甘草，二药甘寒入脾胃，以泻乘脾之火;芍药为佐，酸寒益肺，收敛心火。然方中苦寒过多，治心火乘脾而渴，可偶尔为之，治过病所反伤脾胃，此即东垣所谓“权衡法”。

3.2 传之与肺

《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上属于脾;脾气散精，上归于肺。”[4]若在后之脾土不能生肺，则肺金受邪，津液不能上承而渴，亦是“从后来者为虚邪”。症见倦怠嗜卧、饮食无味、体重节痛、洒淅恶寒，口干舌干等，治当以“虚则补其母”为主，法如升阳益胃汤。

方[5]：黄芪、人参、白术、白芍药、甘草、羌活、独活、防风、橘皮、半夏、茯苓、泽泻。方中重用黄芪，人参、白术、甘草为臣佐，四药味甘以补脾生金;白芍味酸以益肺;羌活、独活、防风三药味辛，泻肺中邪气;橘皮、半夏理胸中滞气;茯苓、泽泻淡渗，引肺热从小便出。

此方酸甘培土生金，补益元气;辛淡除肺脾滞气，散邪与泄热并举，是肺脾同治。同时，东垣认为“肺合生水，若肺中有热，不能生水，是绝其水之源”[10]，故兼心火克肺，肺热而渴者，东垣常选黄芩、黄连，苦寒稍泻心肺。若渴兼小便不利，亦是肺中有热。“小便者，是足太阳膀胱经所主，长生于申，申者，西方金也”[5]，故取阳中之阴药，如茯苓、泽泻、车前子之类，以清肺之气，导热从小便出。然苦寒泻心肺之气，淡渗走脾胃津液，以二法泻肺热皆是从权之法，久用反伤气津。

3.3 传之与肝

《素问·宝命全形论》：“土得木而达”[4]。食入脾胃，上输心肺，长养五脏，全赖肝木升引。若脾胃虚弱，肝气乘脾，是“木之胜也，土湿受邪，脾病生焉”[4]。脾弱肝旺而渴者，皆因元气不足，肝木挟阴火上冲，所谓“火与元气不两立，一胜则一负”[4]，故虽气弱自汗，却有四肢发热、口燥咽干等症，治当甘温益脾、酸寒泻肝，法如黄芪建中汤。

方：黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣、甘草、饴糖。本方重用芍药，酸寒泄肝木之妄行;黄芪、甘草、饴糖、大枣甘温补脾胃、益元气;桂枝、生姜温运中土。

此外，“心火旺，能令母实。母者，肝木也”[5]，若肝木挟在前之心火妄行，谓“从前来者为实邪”。心肝火旺，伤津耗气，伤及脾土，则脾气不能上升，木火郁于土中而不得伸，即东垣所谓“风热不得升长，而木火遏于有形中也”[11]。本证见口渴，是脾气下陷，心肝郁热在里，治当以辛甘温，补脾胃、发散郁热，兼苦寒以泻心火，法如补脾胃泻阴火升阳汤。

方[5]：柴胡、羌活、升麻、黄芪、人参、苍术、甘草、黄芩、黄连、石膏。方中重用柴胡，合羌活散肝经郁热;黄芪、人参、苍术、甘草，四药甘温健运脾胃，合升麻升引脾胃清气;黄芩、黄连苦寒，宗“实则泻其子”，泻心以平肝;石膏甘寒，以泻脾胃中之伏火[12]。

3.4 传之与肾

气火失调，津液不足而渴，初发损伤脾胃，病久必波及肾，以“肾者，水脏，主津液”[4]，又“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”[4]。如阳明口渴，是津液不足，结而不润，燥热而为病也，本应以甘寒入脾胃之品如白虎汤，泄中焦燥热。若久病失治，热伤元气，劫伤肾水，则燥热未除而气阴两伤。同时，肾阴不足，又“阳气躁动而生内热，火游于肺而上渴”[13]，重竭五脏津液。本证见烦躁引饮，寝汗发热，治当补脾胃元气，益少阴肾水，法如六味地黄丸。

方：生地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮。方以生地易熟地，苦寒益肾水而除燥热，与山茱萸、山药合用，同补中下二焦，益气阴之不足;牡丹皮苦寒，与生地同用行泄热之职;茯苓、泽泻淡渗，利水而通利三焦，使补而不滞，故兼水湿内停、小便不利者尤宜[14]。

4 小结

一般认为，口渴与否，主要反映体内津液盛衰和输布的情况，而东垣借此鉴别外感与内伤，在气火失调病机的基础上，结合五脏虚实传变，辨别病性病位，进而指导用药，大大丰富了该症的临床意义。

东垣认为，五脏皆可致渴，而核心在脾胃。脾胃与其余四脏的关系其实就是气火关系在五脏层面的表现：脾胃虚弱，则津液自亏，阴火易盛;五脏气盛，则热伤元气，损耗津液。从调脾胃入手治疗渴症的关键就在于把握好甘温益气和诸泻火法之间的关系，使益气不助热，泄火不伤气[15]。

治五脏病而渴，东垣尤其注重五脏间的生克制化。病在心、肝者，以“子能令母实”，病多火热为患，侵及他脏则多损伤元气，或乘于脾土，或上克肺金，甚则损耗肾水;病在脾、肺、肾者，以“母能令子虚”，虽兼心肝火旺，亦当以培补为要。用药上，承张元素，法四时五脏气味[16]，并作“药象阴阳补泻”和“用药升降浮沉补泻法”，指出：肝应春，阴中之阳药应之，可用柴胡、川芎、羌活之类;心应夏，阳中之阳药应之，可用附子、乌头、干姜之类;肺应秋，阳中之阴药应之，可用泽泻、猪苓、车前子之类;肾应冬，阴中之阴药应之，可用黄芩、黄连、黄柏之类，以及肝胆，辛补酸泻，温补凉泻;心小肠，咸补苦泻，热补寒泻;脾胃，甘补苦泻，温凉寒热补泻各从其所宜;肺大肠，酸补辛泻，凉补温泻;肾膀胱，苦补咸泻，寒补热泻。对渴症的用药选方[17]，东垣基本遵循了这一补泻理论。熟悉这一理论，不仅有助于了解其治疗渴症的用药特点，更可藉此窥探东垣治疗内伤诸病的补泻思想[18]。

需要注意的是，东垣治渴，用药选方并不局限于此。在其相关著述中，还有对六经口渴辨治的论述[19]。同时，本文所选方剂也并非皆是治渴专方。仲景云：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。”东垣对渴症的论述虽繁复，但若以气火失调为病机，把握脾胃为中心的五脏虚实传变，或可寻到辨治渴症及其相关疾病的方便之门[20]。

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（收稿日期：2018-08-15  本文编辑：金   虹）