从《伤寒杂病论》探究心悸与五脏的关系

牛琳琳

【摘要】：以《伤寒杂病论》为依托探讨心悸与五脏的关系，认识到心悸病位在心，化在脾，升降在肾，通调在肺，疏泄在肝，临床辨证论治时应全面考虑，不可单治于心，偏执于一脏。

【关键词】心悸；五脏

心悸包括惊悸、怔仲，是患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病症。临床上一般多呈发作性，常因情志波动或劳累过度而发作，并且常常伴有胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症状。病情轻者称之为惊悸，多因外因诱发，时作时止，发无定时；病情重者称之为怔忡，多无明显诱因，呈持续性发作，以上均可为自觉或者他觉症状[1]。《内经》之中并无心悸之称，但对其病机仍有精辟论述。张仲景《伤寒杂病论》之中首见此病名，六经辨证中或为主症出现，或为兼症出现，方才开始开心悸辨证论治之先河。其病性有虚实之分，虚者多因气血阴阳亏损，心失所养；实者多因邪扰心神，心神不宁。其病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。

病位在心

心者，君主之官，主身之血脉，血液是供给脏腑形体官窍营养物质的载体，心气推动和调控血液在脉管中运行，使之流注全身，发挥营养和滋润作用。心脏的搏动，主要依赖心气的推动和调控作用。心气充沛，阴阳协调，搏动有力，频率适中，节律一致，血液才能正常地输布全身发挥其濡养作用。因此心气不足，则可为心悸、怔忡。张仲景对心悸部位的具体论述有两种：“心中悸”和“心下悸”。《伤寒论》第102条曰：“伤寒二、三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。第177条曰：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。心为君主之官，阳气当温煦诸脏，上述诸条论述心阳虚衰，心中空虚，悸动不安，属阳气内虚，治当温阳益气，可用小建中汤。第356条曰：“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”。《金匮要略》曰：“心下悸，半夏麻黄丸主之”。诸条论述心下悸则多是阳气内虚，水饮内停，宜通阳化饮。

运化在脾

脾主运化水液，运化水谷精微，可将运化生成的水谷精微中的水分吸收，通过肺肾的气化功能输送到全身的脏腑组织器官。如果脾的运化功能减退，必然导致水湿内停，上犯心胸，心神被扰或心脉阻滞，则发心悸。《伤寒论》第102条曰：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。《金匮要略》曰：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。诸条论述过汗、过吐损伤脾胃之阳，脾运失职，土虚不能制水，水饮内生，水气上冲，心下胀满，心脾不足，气血双亏之人复被邪扰，则神烦不宁，心中悸动。治宜补益中气为主，中气得充，水谷精微得化为营卫气血，邪气自可退却，故以诸药协同，建中补虚，气血阴阳双补，具平衡阴阳，协调营卫等作用。

升降在肾

心属阳为上焦之脏，五行属火，在上者宜降；肾属阴为下焦之脏，五行属水，在下者宜升，使肾水不寒，使心火不亢。水火互济方可维持了两脏之间生理功能的协调平衡。久虚、久病、房事不节均可导致肾阴亏耗，水不可上达，心火偏亢，扰动心神，则发心悸。《伤寒论》第82条曰：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。”本条论述外感表症虽已解除，但是发汗过多，而心阳虚衰，阴寒内盛，格阳于外，心阳不可下行以制肾水，水气凌心则悸，头为清阳之地，水饮中阻，清气不升，浊阴不降，浊邪害清，故令头眩。治当温肾利水，以真武汤为主方。并且《金匮要略》并明确指出：“水在心，心下坚筑”，“水在肾，心下悸”。但水饮内停又多因阳气内虚所致，故在真武汤化饮的同时也用了附子温阳。

通调在肺

肺主宣发肃降，通调水道，对体内水液的输布和排泄有疏通和调节作用，并且心肺同为上焦之脏，一阴一阳，心主调节一身之血，肺主调节一身之气，血为气之母，气为血之帅，血脉运行必须依赖于肺气的辅助。肺气宣降失常，通调失司，亦可导致脾运化输布失司，聚而成为痰饮、水湿，蕴积于肺，阻塞气道，耗散宗气，累及心气，而发心悸。《伤寒论》之中所论心悸虽多见于外感热病过程中，因误治耗伤心阳，损伤肺阴所致。《伤寒论》第64条曰：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。诸条论述如果肺气充沛，宗气旺盛，气机则调畅调畅有序，血运正常，心阳得养，诸病皆无，但是如果肺气虚弱，宗气衰微，不可帮助心阳通行血脉，可导致心血瘀阻，出现心悸、胸闷等。故而治宜温心阳、调补肺阴为主。

疏泄在肝

肝五行属木，心五行属火，木能生火，故而肝在心悸的发病过程中有着不可替代的重要地位。并且肝主疏泄肝，心藏神，主宰精神、意识、思维及情志活动，肝气机调畅有度，可以维护情志的舒畅，如果情志不遂，肝气郁结，日久化火引动心火扰乱心神，必致心神不宁而见心悸。再者肝主藏血，藏血充足，疏泄有度，随人体生理需求进行血量调节，使心行血功能正常进行，如果肝血不足，心脉失养，心神不宁，可成心悸。《伤寒论》第107条曰：“伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。第265条曰：“少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。”诸条论述太阳病误治，邪入少阳，枢机不利，肝热内郁，心胸长满，肝火扰心，而成，治宜和解少阳，通阳泄热，重镇安神。

结语

古今医者对于心悸的诸多病因病机问题至今仍未完全明了，仁者见仁，智者见智，尚无定论。但是心悸虽病因复杂，病证变化多端，总与五脏相关，基于张仲景《伤寒杂病论》诸多条文及后世详解可以看出，心悸本病病位在心，然运化在脾，升降在肾，通调在肺，疏泄在肝，总之治疗该病临床辨证论治时应全面考虑，不可单治于心，偏执于一脏，正如《景岳全书》所云：“此心肝脾肾之气，名虽有异，而治有不可离者”。

参考文献

[1]熊曼琪.伤寒论[M].北京：中国中医药出版社，2002：9.