中医如何治疗亚临床甲减

唐洪莲

亚临床甲减，即亚临床甲状腺功能减退症，为临床常见内分泌疾病，以血清甲状腺激素含量正常，而血清促甲状腺技术水平明显升高为主要特征。亚临床甲减不具有明显的临床表现，表现为轻微面色苍白、反应迟钝、声低懒言、乏力、怕冷等，严重者出现浮肿、脱发等。亚临床甲减的确诊主要是通过实验室生化检查。近年来，随着我国生活环境的改变，人们的膳食结构发生改变，亚临床甲减患者数量呈上升趋势，目前我国亚临床甲减发病率为4%--20%左右，高发于碘摄入不足的老年女性与群众。亚临床甲减的主要病因为自身免疫性甲状腺炎，或者碘摄入过量，胺碘酮、锂等含碘食物的服用，在甲状腺切除以后，行甲亢治疗，如颈部放射治疗或者外照射治疗，除此之外还有产后甲状腺炎等。需要需要注意的是，若亚临床甲减未得到及时有效的治疗，可能进一步发展成为临床甲减，导致脂代谢异常，使得动脉粥样硬化加重，增加心血干疾病发生概率，且亚临床甲减女性容易对凝血功能产生影响;若产妇在妊娠期发生亚临床甲减，对胎儿存活率、智力等均产生影响。正是因为甲减的此特征，其治疗成为临床关注的重点。

1、亚临床甲减的治疗

临床甲减可根据 TSH 升高的程度分为轻度和重度，TSH<10mIU/L 为轻度亚临床甲减，TSH ≥ 10mIU/L 为重度亚临床甲减。 重度亚临床甲减极易发展为临床甲减，推荐使用 L-T4 进行替代治疗，治疗剂量与目标与临床甲减一致。

伴有乏力、心跳减慢、畏寒等代谢不足的甲减症状者，需要补充 L-T4 治疗。

伴有血脂异常或动脉粥样硬化性疾病 TSH 通过与肝细胞表面的 TSH 受体结合，上调胆固醇合成代谢的限速酶β- 羟基 -β- 甲基 - 戊二酸单酰辅酶 A 还原酶的表达，以剂量、时间依赖方式增加胆固醇的合成。 长期的高脂血症易引起动脉粥样硬化，诱发或者加重冠心病等动脉粥样硬化性疾病的发生、发展。

亚临床甲减会影响女性排卵功能，甲状腺受体存在于卵母细胞及卵泡细胞等相关部位。 亚甲减患者甲状腺素与卵母细胞上的甲状腺素受体结合率降低，在一定程度上会影响 GnRH 脉冲式分泌，使其减弱或消失，并且影响卵泡细胞对 FSH 反应性，导致卵泡生长发育受阻，同时也影响对 LH 的反应性及其分泌， 最终导致排卵异常，影响性腺轴调节、性激素水平以及卵巢功能等，最终导致不孕。 2017 版 ATA 指南推荐，对于进行体外受精或卵泡浆内单精子注射的亚临床甲减女性，进行 L-T4 治疗将 TSH 维持在 2.5mIU/L 一下。故育龄妇女孕前检查甲状腺功能，发现亚临床甲减，进行早期干预，可增加受孕机会。

2、中医治疗亚临床甲减

在中医理论中，并没有亚临床甲减的对应病名，在现代较多医家表示，结合不同发病机理与临床表现，可将亚临床甲减归属于胸壁、心悸、水肿、虚劳等范畴。在《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》中记载：“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目暗黑。”当患者发生亚临床甲减时，与多种因素存在相关性，如饮食疲劳、后天失养、、先天禀赋不足等。亚临床甲减的病机是本虚标识，其病位涉及心、脾、肾、肝等脏器，特别是皮肾不足，在治疗时重要为温补脾肾。对于体质虚弱者，若感受寒邪，或者久病耗而伤脾肾阳气者，或者虚损其他脏器者，均能够累及脾肾，从而引发脾肾阳虚。肾脏是脏腑阴阳之根，为天后之本，人体在生长发育中原动力为肾气充盛，决定了脏腑功能正常运行情况。对于甲状腺发育过程而言，肾阳具有促进与推动作用。在《内外伤辨惑论·卷中》记载：“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤….脾胃虚衰，元气不足…。”。脾脏是气血生化之源，后天之本，濡养全身脏器均需要脾气生活水谷精微。若机体脾气盈满，则水谷精微化生有源，有效调和臟腑。对于脾气亏虚者，其水谷精微化生不足，且气血津液的运行不畅，从而引发血瘀、痰凝、气滞。由此可见，脾运化是需要肾阳温煦正华，且肾精依赖于脾运化水谷精微不断补充。而脾脏是先后天之本，两个脏器间互相依赖，确保水代谢功能与运化水谷精微均可正常运行。

由以上理论为指导，总结出与亚临床甲减和脾肾功能失常间存在密切关系。亚临床甲减时以皮肾阳虚为本，水湿内蕴、水饮内停、水饮内停等为标，其当以运化水湿、健脾温肾治疗，可使用右归丸合理中汤加减治疗，药方组成为：15 g熟地，15 g山萸肉，15 g枸杞子，15 g党参，15 g酒女贞子，15 g郁金，30 g山药，30 g醋鳖甲（先煎），30 g葛根，20 g丹参，9 g附子，6 g炙甘草，6 g干姜，12 g炒白术。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。嘱患者禁食生冷之物、舒畅情志。