儿童免疫接种咨询门诊213例分析*

韦茹， 王静， 杨延萍， 肖玉联， 郑丽璇， 谭美珍

广州市妇女儿童医疗中心儿童保健科(广东广州 510623)

我国儿童预防接种主要由基层卫生服务机构实施和管理，医疗机构儿科医生主要负责接种前后所涉及的疾病和身体状况的评估及治疗，双方在合理管理预防接种的问题上均存在欠缺和不足。此外，我国疫苗说明书长期以来的一些不科学设定，也导致了不少专业人士高估了疫苗的风险，不能很好掌握那些存在各种不同基础疾病和特殊身体状况的人群的接种适应证，需要专科医生进行评估。为此，广州市妇女儿童医疗中心儿童保健科开设免疫接种咨询门诊，就儿童的基础疾病和身体状况进行评估，给家长提供指导性的免疫接种意见。现就本门诊2018年3月至2019年3月就诊患儿门诊病例资料进行全面分析, 为规范咨询服务、指引特殊儿童预防接种的临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2018年3月至2019年3月到广州市妇女儿童医疗中心免疫接种咨询门诊就诊的213例患儿为研究对象。

1.2 方法 查阅资料，收集完整的医疗信息包括，包括人口学特征、健康情况、临床特征、咨询内容及病因特点、医学建议内容等；免疫球蛋白水平、淋巴细胞计数、中性粒细胞功能检测。

医学建议依据参考广东省预防接种知情同意书(2017版)，并根据其中的受试者健康状况询问表，初筛是否为疾病状态，非疾病状态且无特殊用药史、癫痫、遗传代谢病家族史者给予建议接种医学建议；对于疾病状态有/无特殊用药史、癫痫、遗传代谢病家族史者根据专科病情控制情况及免疫功能水平给予建议接种/暂缓接种/暂缓接种减毒活疫苗医学建议。

1.3 统计学方法 数据录入用EPI data3.1软件，使用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计数资料采用例数和率表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 就诊患儿中男124例，女89例；其中<1岁129例(60.6%)，1～3岁72例(33.8%)，4～6岁10例(4.7%)，≥7岁2例(0.9%),见表1；社区接种单位转介来咨询接种建议178例(83.6%)。

表1 咨询门诊就诊儿童一般情况

2.2 咨询病因特点分布 因为特殊疾病和健康问题推迟接种疫苗前来咨询补种的187例(87.8%)，其余26个儿童咨询的问题包括接种疫苗后的不良反应9例、二类疫苗的安全有效性3例、疫苗短缺面临的选择3例、转移居住地面临的疫苗衔接问题5例、乙肝抗体检测与加强5例、无卡斑且PPD阴性是否补种1例等。187例因为特殊疾病推迟接种的儿童中，有神经系统疾病(癫痫、热性惊厥、脑炎后、肌张力异常、精神运动发育迟缓等)110例(58.8%)，提示神经系统疾病为影响患儿接种的主要疾病。有新生儿期疾病史(早产或低体重儿、窒息抢救、感染史)48例(25.7%)，说明新生儿期疾病很大程度影响了患儿免疫接种程序的规划，见表2。值得注意的是共有26例(13.9%)的儿童因特殊疾病使用过血液制品或激素，提示我们在指导接种时要注意血液制品和激素的使用情况。

表2 特殊儿童咨询病因特点分布

2.3 咨询后医学建议情况 187例因为特殊疾病推迟接种的儿童就诊后建议可以按国家免疫规划程序接种疫苗的有139例(74.3%)，32例经专科评估病情后建议接种的26例，4例因病情未控制需要暂缓接种，2例进行多学科会诊后因未能排除免疫缺陷建议暂缓接种减毒活疫苗；16例行免疫功能检测后建议接种的有14例，2例因结果提示IgA水平低下，建议暂缓接种减毒活疫苗，见表3。26例使用过血液制品或激素的儿童同时根据其使用剂量给予接种有关减毒活疫苗间隔时间的建议。

表3 咨询后医学建议分类构成比

3 讨论

疫苗预防接种是预防感染性疾病的最有效手段之一。随着生物科学和疫苗研发的发展，目前接种疫苗种类及数量越来越多，疫苗相关事件也随之增多，而公众对疫苗接种后不良反应的认识相对欠缺，从而影响对疫苗接种的态度。基层接种医务工作者在正确掌握接种疫苗的禁忌证和慎用证上存在一定难度，导致一些特别是有特殊疾患的儿童错过需要接种疫苗的最佳时机，暴露于疾病的风险增加，从而也增加了传染病爆发流行的风险。

我们的资料显示咨询儿童中因特殊疾病推迟接种的占87.8%，且大多数(83.6%)是社区转介来做评估及接种建议的，可见无论是家长还是社区接种人员，对于在疾病情况下的接种指征还是存在不少困惑和问题，在医疗机构开设免疫接种咨询门诊显得尤为重要。

我们发现，导致推迟接种的疾病病种中神经系统疾病占58.8%，相当多的患儿因为热性惊厥、癫痫、精神运动发育迟缓甚至肌张力异常或外围性脑积水等原因被社区接种人员建议推迟或不接种尤其是与预防脑炎相关的疫苗如流脑及乙脑疫苗。由于我国疫苗说明书及接种知情同意书上均将患脑病、未控制的癲痫和其他进行性神经系统疾病者列入接种禁忌，但对于这类神经系统疾病特别是脑病却缺乏明确的定义，且国内疫苗生产企业对不同疫苗的接种禁忌基本无差异[1]，对于“癫痫、脑部疾患等”未明确列出何种疫苗不能接种，基层接种人员往往为了避免医疗纠纷而严格按照目前说明书操作，势必影响一类疫苗的接种率，导致这类儿童感染某些传染病的风险增多。美国儿科疫苗接种实践的国家标准指出，所有疫苗的禁忌证是既往接种同一疫苗或含有相同成分的疫苗后有严重过敏反应者[2]。究竟神经系统疾病能否接种疫苗，有哪些接种禁忌？国内调查显示脑瘫患儿与非脑瘫患儿在接种相同疫苗情况下所产生的异常反应没有显著性差异[3]，国外多项大样本流行病学研究均一致表明，包括百白破疫苗和麻腮风疫苗在内的各种常规接种疫苗，均未增加被接种人群中热性惊厥、癫痫、脑病或孤独症样疾患的发病率[4-7]。发达国家仅将百白破疫苗接种7 d内发生的病因不明脑病列为百白破疫苗强化接种禁忌对象[8]。近期的研究表明，与单独注射麻腮风和水痘疫苗相比，麻腮风水痘联合疫苗作为第2次剂量接种并未增加热性惊厥的风险[9]。国内专家共识也指出：热性惊厥患儿原则上无预防接种禁忌[10]。有建议对诊断尚未确定，或癫痫发作尚未完全控制，或病情呈进行性加剧的患者，应等待疾病诊断明确，或癫痫发作完全控制半年以上再恢复正常疫苗接种程序。并尽可能选用无细胞疫苗[11]。尽管有这些共识和国外的指南可以参考，但在实际工作中为了控制风险，不少儿科医生会对与脑相关疾病的患儿进行尽可能多的检查包括多次头颅MR、精神运动发育的评估甚至是脑脊液的检查等，对这些检查结果的解读又缺少专科定论，耽误这类儿童的及时接种同时又增加了家长的经济和精神负担。我们的做法是让小儿神经专业的医生对专科疾病进行病情评估，如果神经系统疾病病因不确定，可能涉及遗传代谢病、免疫性疾病等的可根据专科情况进行相关检查组织多学科会诊，负责免疫咨询的儿保科医生再综合患儿的健康状况、专科建议及需要接种疫苗的特点给予专业的指导意见。这也反映在我们的咨询后建议内容上，大部分(76.5%)的儿童是可以按国家免疫规划程序接种，32例儿童经过我院有关专科评估病情后建议接种的26例，真正需要行有关免疫学检查了解健康状况的仅占8.6%，主要为新生儿期化脓性脑膜炎、长期泌尿道感染、慢性疾病、肿瘤治疗、反复粒细胞减少等可能影响免疫功能的疾病，除了4例结果不能排除有免疫缺陷暂缓接种有关减毒活疫苗外，其他都最后都给予按国家免疫规划程序接种建议。

另一大类导致推迟接种的疾病病种为新生儿期疾病包括窒息、颅内出血、黄疸脑损伤、颅内出血以及化脓性脑膜炎等，这类患儿之所以被推迟接种除了上述原因外，不少还因为疾病期间曾用静脉丙种球蛋白、白蛋白等血制品。值得探讨的是，社区转介的目的多为评估原发病是否治愈，是否影响脑部发育，对于使用血液制品应用后间隔多久才接种有关减毒活疫苗并不重视。尽管现有的疫苗使用说明书中有提及注射免疫球蛋白者至少间隔1个月以上接种卡介苗，至少间隔3个月使用脊髓灰质炎减毒活疫苗、麻腮风减毒活疫苗、乙脑减毒活疫苗、甲肝减毒活疫苗及水痘减毒活疫苗。然而有研究表明免疫球蛋白对疫苗免疫应答的干扰与剂量相关，对含抗体制品与接种麻疹或水痘疫苗的推荐间隔时间为8～11个月，剂量相应为含IgG 400 mg/kg～2 g/kg[12]；目前临床上使用静脉丙种球蛋白治疗量至少超过400 mg/kg，因此有必要对有静脉丙种球蛋白用药史的患儿常规建议间隔至少8个月再接种含麻疹或水痘疫苗。

鉴于免疫接种咨询门诊开设时间比较短，一些因专科疾病如遗传代谢病、血液系统疾病、免疫系统疾病、心血管疾病等来咨询接种的患儿例数较少，尚不能对这类患儿接种问题进行分析。我们推测这类患儿多为慢性疾病状态，长期接受专科治疗，家长为了减少麻烦自觉推迟接种；也可能因为这类疾病没有具体出现在接种禁忌里，社区接种人员没有过多关注。但分析仅有的几例这类患儿情况，还是有必要对一些与免疫相关的疾病如血小板性紫癜、食物药物过敏，可能合并有免疫缺陷的遗传代谢病如半乳糖血症、生物素酶缺乏等、心脏发育异常如DiGeorge综合征等以及血液肿瘤化疗后、先天畸形术后等这类患儿进行接种管理，建立相应的接种制度，在接种前后全面、客观评价健康状况，充分知情告知，让这类患儿能安全接种，减少疾病负担。

本研究的缺点在于回顾性分析本身固有的缺陷，但国内开设免疫接种咨询门诊的单位不多，这方面的数据少有报道，我们的数据收集相对详实，且样本量相对较大，因此仍然有一定价值。

综上所述，免疫接种咨询门诊以特殊疾病尤其是神经系统疾病、新生儿期疾病来咨询接种意见的患儿为主。医疗机构有必要开设免疫接种咨询门诊，为这些患儿提供专业的接种指导意见。