Ilizarov骨短缩-延长术与游离腓骨段移植技术治疗大段胫骨骨缺损的效果及对Puno功能评分的影响*

杜永伟, 刘真, 莫建文, 孙小勇, 林唐唐

赣南医学院第一附属医院 1骨科, 2康复科(江西赣州 341000)

受近年来交通业、建筑业及其他重工业发展速度加快，及人们生活方式、生活习惯改变影响，高能量损伤发生率明显增高，其中以四肢骨折最具代表性[1]。胫骨骨折伴骨缺损是临床较为常见的一种骨折类型，多为开放性损伤，清创处理后常伴有骨缺损和周围软组织损伤，若缺损面积较大，且未进行相应处理，不仅影响患者康复和创面愈合，还会引起患肢功能障碍，严重影响患者生活质量[2-3]。游离腓骨段移植术是近年来临床应用较为广泛的一种骨缺损治疗手段，在恢复患肢功能方面效果明显，但有研究指出，游离腓骨段移植技术后并发症较多，患者恢复时间长，术后管理质量欠佳很容易出现后遗症，急需寻找一种更加安全可靠的治疗方案[4-5]。为此，本研究将收治的45例大段胫骨骨缺损患者分为两组，分别给予两种术式治疗，旨在探讨两种手术方法的治疗优劣性，以供后续研究参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究开展时间2016年5月至2017年4月，纳入研究对象共45例，就诊后经影像学检查确诊为大段胫骨骨缺损。随机将45例患者分为观察组(23例)和对照组(22例)，观察组中，男12例，年龄25～59岁，平均(43.20±7.15)岁；女11例，年龄26～61岁，平均(43.15±7.05)岁。缺损部位：胫骨上段7例、胫骨中段11例、胫骨下段5例；致伤原因：交通事故伤6例、暴力致伤5例、坠落伤4例、砸伤5例、其他3例。对照组中，男12例，年龄27～63岁，平均(45.02±7.44)岁；女10例，年龄26～64岁，平均(45.11±7.09)岁。缺损部位：胫骨上段6例、胫骨中段13例、胫骨下段3例；致伤原因：交通事故伤7例、暴力致伤3例、坠落伤3例、砸伤6例、其他3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究获得医院伦理委员会批准，征得患者及家属同意，签署知情同意书后开始。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)符合胫骨骨缺损诊断标准；(2)缺损长度>3 cm；(3)局部无感染症状发生；(4)胫骨近端损伤较小，可采用髓内钉固定治疗。排除标准：(1)不符合胫骨骨缺损诊断；(2)年龄<18岁；(3)健侧腓骨、膝、踝关节功能严重受损；(4)其他实质性脏器功能异常；(5)伴局部感染，传染性、血液性及恶性肿瘤疾病；(6)精神、智力障碍，治疗配合度、依从性差；(7)昏迷，无自主意识，患者或家属未在知情同意书上签字。

1.3 方法 所有患者先行彻底清创，常规全身麻醉后检查损伤部位，开放性损伤患者除清洁创面外，还应取出周围碎骨快和死骨，必要时切除损伤严重的软组织，注意保护缺损周围血管和神经，有炎症或感染倾向者彻底清除周围炎性组织和坏死软组织，尽量完全消除死腔。对照组患者行游离腓骨段移植术治疗，具体方法：确定移植腓骨，尽量选择健侧上段、中段，以长轴线为标准切开，逐层分离皮下组织和深筋膜，注意保护腓动脉，分离取出腓骨，采用线锯截取法取外踝10 cm以上的腓骨备用，切取腓骨过程中注意肌腱和周围神经；截取腓骨长度不小于缺损长度，超出1～3 cm为宜；移骨前，清除缺损部位瘢痕和残存的硬化骨质，贯穿髓腔后向骨缺损部位植入预先截取的腓骨段，使用髓内螺钉固定两端，吻合动静脉血管，检查吻合状况通畅良好无渗血后即可缝合切口，常规引流，术后加强感染预防。

观察组采用Ilizarov骨短缩-延长术治疗，具体：常规清创后，使用Ilizarov外支架钢环固定胫骨上端干骺部位，C型臂机透视引导下向患肢胫骨结节处置入两枚克氏钉(直径2 mm)，并将克氏钉固定在钢环上，用以完成后续骨延长操作；在钢环间骨上做小切口，微创截骨后清理创面，缝合切口。骨缩短法与骨延长法操作相同，在患肢骨缺损两侧置入克氏钉，并将其固定于钢环上，用于完成后续骨缩短操作。注意首次骨缩短应<4 cm为宜，操作结束后检查骨端缺损状况，术后每天缩短1 mm左右，连续3 d后观察骨缺损端改善情况，骨缺损端无外漏且创面基本愈合后结束操作；骨延长在术后1周左右开展，每天延长约1 mm，期间密切监测患者血运情况，出现疼痛或血流受阻时停止延长操作，适当缩短，指导休养，后视情况再次开展骨延长操作。

1.4 观察指标 (1)疗效判定分为3个阶段，显效：经治疗，创面短期愈合，有新鲜肉芽组织生成覆盖，缺损及周围软组织愈合良好，无其他严重并发症；有效：经治疗，创面基本愈合，局部有新鲜肉芽组织生成，缺损和周围软组织基本愈合，轻度并发症或不良反应，经处理后恢复；无效：治疗后创面、骨缺损部位及周围软组织愈合、改善情况差，病情加重甚至致残；治疗总有效率=显效率+有效率。(2)记录两组患者各项围术期指标改善情况，包括住院时间、创面闭合时间、愈合时间、术后完全负重时间、完全负重指数及末次随访Puno功能评分结果，比较预后质量。(3)记录并比较两组术后并发症发生率，评估治疗安全性。

2 结果

2.1 围术期指标比较 住院时间、创面闭合时间及愈合时间比较，观察组均短于对照组(P<0.05)；两组术后完全负重时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但术后完全负重指数、末次随访Puno功能评分比较，观察组均高于对照组(P<0.05)，见表1、2。

2.2 疗效比较 两组患者治疗总有效率比较，观察组高于对照组(P<0.05)，见表3。

2.3 术后并发症发生率比较 两组患者术后发生针道松动、感染、患肢不等长等并发症概率比较，观察组明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

表1 两组住院时间、创面闭合时间及愈合时间比较

表1 两组住院时间、创面闭合时间及愈合时间比较

项目例数住院时间愈合时间创面闭合时间观察组2322.60±5.44105.64±12.1111.10±3.73对照组2234.12±7.04143.45±18.7918.56±5.72t值6.1598.0605.205P值0.0000.0000.000

表2 术后完全负重时间、完全负重指数和末次随访Puno功能评分比较

表2 术后完全负重时间、完全负重指数和末次随访Puno功能评分比较

项目例数完全负重时间(月)完全负重指数Puno功能评分(分)观察组2321.60±3.123.90±1.5090.50±8.10对照组2221.91±3.082.82±1.3280.44±11.13t值0.3352.5603.478P值0.7390.0140.001

表3 两组治疗总有效率比较 例(%)

表4 两组术后并发症发生率比较 例(%)

3 讨论

近年来高能量损伤致开放性骨折发生率明显升高，患者多行手术治疗[6]。但研究发现，开放性骨折，尤其是粉碎性胫骨骨折患者术前清创后很容易出现大面积周围软组织缺失和大段骨缺损，严重影响术后愈合，甚至引起终身患肢功能障碍[7]。如何提升开放性粉碎性骨折术后骨缺损治疗效果成为众多临床学者研究的重点[8]。

本研究选取的Ilizarov骨短缩-延长术与游离腓骨段移植技术是目前临床公认的治疗大段胫骨缺损效果较好的手术方法，但在实际应用选择方面仍存在争议。本研究将收治的45例大段胫骨骨缺损患者分为两组，分别给予Ilizarov骨短缩-延长术与游离腓骨段移植技术治疗，目的即评估两种术式在治疗此类患者中的应用优劣性。结果显示，观察组患者围术期各项指标，包括创面闭合时间、住院时间、骨折愈合时间、完全负重指数等均优于对照组，显示观察组患者术后恢复效果优于对照组。Puno功能评分是骨科临床用于评估患肢功能的常用指标，得分越高表示患肢功能恢复效果越好，而本次研究结果显示，观察组患者术后随访Puno功能评分高于对照组，显示观察组患者患者功能恢复效果优于对照组，与杨维震等[9]研究结果一致。与上述学者不同的是，本次研究在术后同时监测了手术患者的负重情况，得出观察组患者术后完全负重时间与对照组无明显差异，但完全负重指数比较，观察组高于对照组，显示两种手术均能在短时间内恢复患者肢体的负重功能，但肢体负重能力恢复质量方面，行Ilizarov骨短缩-延长术患者明显优于游离腓骨段移植术患者。

带血管腓骨段移植术兴起于显微外科技术之后，应用于大段胫骨骨缺损治疗中疗效显著，具有治疗时间短、术后恢复快等优点，在保护损伤部位周围组织血供方面尤为突出[10-11]。术后组织血供充足，骨缺损和周围软组织的愈合效果也相应提升[12]。但该术式的缺点也较为明显，首先对操作人员的专业水平和临床经验要求较高，操作难度大，其次是手术时间长，术后骨重塑、愈合时间长，容易发生骨增粗，且取骨长度测量不准确，可能会影响踝关节功能，因此不适合大范围推广，尤其是基层医院[13-14]。Ilizarov骨短缩-延长术是近年来提出的一种全新骨缺损治疗方法，该技术的优点可总结为以下几点：(1)使用细钢针穿刺闭合复位，对损伤部位周围血供影响小，术后恢复快[15]；(2)固定牢固，支架受力均匀，使用可调节克氏钉进行外固定，可塑性良好；(3)术后早期即可开展负重训练，加快了骨愈合与关节功能恢复速率；(4)断端可矫正，能纠正各种畸形，获得较满意的复位效果；(5)骨端剥离面积小，减少对周围组织血供损伤，无需二次手术；(6)手术切口、皮肤瘢痕小，术后感染等并发症风险较低[16]。杨兵等[17]研究指出，应用Ilizarov一期骨短缩-延长术治疗胫骨大段骨缺损疗效确切，具有操作简单、手术创伤小、术后不良反应少等优点，可作为此类患者的首选治疗方法。本次研究同样证实，术后并发症发生率比较，行Ilizarov骨短缩-延长术患者明显低于游离腓骨段移植术患者，证明Ilizarov骨短缩-延长术相较于游离腓骨段移植术治疗胫骨骨缺损安全性更高，更加适用于高龄患者。研究方法虽然有所差异，但该学者与本次研究均证实了Ilizarov一期骨短缩-延长术在胫骨大段骨缺损治疗中的应用价值。查阅对比国内外众多研究发现，本次研究尚有不足之处，例如纳入研究样本量较少，研究开展时间较短，以及未开展长时间的后期随访调查等。后续应尽量开展大数据，持续时间更长且更加全面的研究，进一步证实此结论。

综上所述，Ilizarov骨短缩-延长技术治疗大段胫骨骨缺损能有效改善患肢功能，缩短骨愈合时间及完全负重时间，术后并发症少，治疗安全性高，有推广应用价值。