关节镜下袢钢板治疗肩锁关节脱位的效果

尚文强

肩锁关节脱位是一种常见肩部损伤，约占肩部损伤的12%；肩锁关节脱位会导致肩部功能受限，影响患者生活质量[1-2]。目前，肩锁关节脱位按照Rockwood分型不同采用的治疗方式不同，对于Ⅰ、Ⅱ型多采用保守治疗，Ⅲ～Ⅳ型多直接进行手术治疗；肩锁关节脱位手术治疗的目的是解剖复位、重建及修复韧带，以期恢复肩关节功能[3-4]。随着人们对肩锁关节解剖结构的深入认识、内固定材料的快速发展及关节镜技术的成熟和发展，关节镜下微创治疗肩锁关节脱位已成为一种趋势；研究对本院2016年1月—2018年11月收治的39例肩锁关节脱位患者采用关节镜下袢钢板内固定治疗，取得较好疗效，现进行总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 资料与方法

本研究选取2016年1月—2018年11月在本院进行关节镜下袢钢板内固定治疗的39例肩锁关节脱位患者作为关节镜组，同期选取在本院进行锁骨钩钢板固定术治疗的21例肩锁关节脱位患者作为对照组；纳入标准：临床检查及X线确诊为单侧肩锁关节脱位，均为闭合新鲜创伤（受伤时间＜1周），Rockwood分型Ⅲ～Ⅳ型，年龄＞18岁，本研究经医院伦理委员会批准，所有患者知情同意并自愿参与。排除标准：病理性骨折患者；开放性骨折患者；合并软组织缺损患者；严重感染者；肩锁关节合并同侧肩部其他部位的骨折或脱位患者；合并神经、血管损伤者；凝血、造血功能障碍者；既往有肩部手术病史者；合并严重内科疾病者；恶性肿瘤患者；精神疾病患者；有手术禁忌证者；对本研究所选药物过敏者；资料不全者；不能配合完成研究者。关节镜组男26例，女13例；年龄19～48岁，平均年龄（36.6±4.9）岁；受伤至手术时间5 h～7 d，平均时间（4.1±1.8）d；肩锁间隙（5.6±0.3）mm，喙锁间隙（16.9±0.9）mm；Rockwood分型：Ⅲ型23例，Ⅳ型16例；受伤部位：左17例，右22例；致伤原因：交通伤15例，跌伤19例，重物砸伤3例，其他2例。对照组男14例，女7例；年龄19～47岁，平均年龄（36.2±5.1）岁；受伤至手术时间7 h～7 d，平均时间（4.3±1.7）d；肩锁间隙（5.5±0.3）mm，喙锁间隙（17.1±1.1）mm；Rockwood分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型8例；受伤部位：左9例，右12例；致伤原因：交通伤8例，跌伤11例，重物砸伤1例，其他1例。两组一般资料经统计分析，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 采用锁骨钩钢板固定术进行治疗，麻醉方式采用颈丛联合臂丛麻醉，体位为沙滩椅位，手术切口选在肩关节锁骨远端，切口长度5～8 cm，需充分曝露肩峰、肩锁关节和锁骨远端，清理破碎软骨盘，将锁骨钩钢板由肩锁关节后方插入患侧肩峰下，钢板置于锁骨上方，通过下压钢板复位肩锁关节，螺钉固定；修补肩锁关节囊，并对喙锁韧带进行最大程度的修补、固定；进行冲洗，常规放置引流管，关闭切口。

1.2.2 关节镜组 采用关节镜下袢钢板内固定进行治疗，麻醉方式与体位与对照组相同，入路方式为肩关节后侧软点入路，建立前方肩袖间隙入路，清理喙突周围软组织（从肩袖间隙向喙突方向清理），暴露喙突下表面；选择喙突正对锁骨上方位置作一切口，长度约为2.5 cm，逐层分离至锁骨表面显露；在关节镜监视下采用ACL定位器在喙突背面中央与锁骨外端的扁平锁骨间定位；以2.0 mm克氏针作为导针，钻透锁骨和喙突，沿克氏针采用4.5 mm空心钻对骨遂道进行扩大，清理妨碍复位的结构，将TightRope袢钢板中的长方形Endobutton钢板采用可吸收缝合线牵引线拉入骨遂道中，圆形Endobutton钢板留置于锁骨表面，对TightRope袢钢板中自带不可吸收缝线的两端进行收紧处理；对复位情况进行再次确认并将缝线收紧打结；对关节囊进行修补后关闭手术切口。

两组术后均接受4周的颈肩腕托带悬吊固定，配合早期功能训练。

1.3 观察指标

术后随访6个月，对两组患者术后疼痛情况、肩锁间隙、喙锁间隙、肩关节功能及并发症发生情况进行对比分析。

1.4 评价标准

术后疼痛采用视觉模拟评分法（VAS）进行评定[5]，得分0～10分，得分越高，疼痛越严重；肩关节功能采用Constant-Murley评分系统从疼痛、活动度、肌力及日常生活四个维度进行评价，得分0～100分，得分越高，肩关节功能恢复越好[6-7]。

1.5 统计学方法

本研究数据采用SPSS 21.0进行分析，计数资料用（%）表示，采用χ2检验，计量资料用表示，采用t 检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后疼痛比较结果

术后1周、1个月及3个月关节镜组患者VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后6个月两组患者VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组术后VAS 评分比较结果（分，）

组别 例数 术后1 周 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月对照组 21 6.2±0.3 3.6±0.3 2.5±0.2 1.6±0.1关节镜组 39 5.6±0.4 2.6±0.2 1.7±0.2 1.3±0.2 t 值 - 6.014 1 15.442 3 14.778 4 1.263 0 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 两组患者肩关节恢复情况比较结果

术后6个月关节镜组肩锁间隙、喙锁间隙显著小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），Constant评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组术后6 个月肩关节恢复情况比较结果

表2 两组术后6 个月肩关节恢复情况比较结果

组别 例数 肩锁间隙（mm） 喙锁间隙（mm） Constant 评分（分）对照组 21 2.6±0.6 12.6±0.8 82.6±3.1关节镜组 39 2.3±0.4 11.4±0.7 87.2±3.6 t 值 - 2.316 3 6.023 6 4.946 5 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组并发症发生情况比较

对照组并发症发生率为19.0%（4/21，1例疼痛，1例内固定取出后再脱位，1例有异物感，1例活动受限），关节镜组并发症发生率为2.6%（1/39，1例袢线断裂），组间比较差异有统计学意义（χ2=7.762 3，P＜0.05）。

3 讨论

肩锁关节是臂外展上举运动的辅助关节，急性肩锁关节脱位多发生于青年明确外伤中，当直接暴力自上部向下撞击肩峰或因间接暴力致肩关节向下过度牵引，均可造成肩锁关节脱位[8]。肩锁关节发生急性创伤性脱位主要是由于喙锁韧带发生断裂，而喙锁韧带承担着肩锁关节85%的稳定功能，一旦喙锁韧带发生断裂，将严重影响上肢的功能，导致肩关节活动功能障碍[9-10]。肩锁关节脱位好发于青少年，依据其临床分型不同，治疗方法亦不同；对于Rockwood Ⅲ～Ⅳ型多直接进行手术治疗，常用术式为锁骨钩钢板法，但临床应用中发现，该术式虽可有效复位肩锁关节脱位，但术后并发症较多，部分患者术后出现活动受限、疼痛等，且内固定物取出后可能发生再脱位，锁骨钩钢板与锁骨交界相互作用增加了发生肩锁关节周围骨溶解及肩峰端骨折的风险；因此需寻找更优的质量方式以提升患者预后，降低并发症发生。

关节镜下袢钢板内固定是一种微创手术，其手术切口小、术中出血少，术后疼痛小，有利于患者术后恢复；袢钢板具有较好的生物相容性，可长期留存体内，无需二次取出，降低了并发症发生；关节复位与韧带重建更符合解剖生理要求，提升稳定性；该内固定方式为弹性固定，保留了肩锁关节的微动功能，在保证稳定性的同时有利于患者术后早期功能锻炼，可提升预后；手术未涉及肩峰下间隙，降低术后由于内置物植入导致的疼痛发生；袢钢板平衡受力，降低复位固定失效等的发生[11-13]。

本研究结果显示：术后1周、1个月及3个月关节镜组患者VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后6个月两组患者VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月关节镜组肩锁间隙、喙锁间隙显著小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），Constant评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），由此可见关节镜袢钢板治疗可显著改善患者治疗效果、术后疼痛及并发症发生。

综上所述，关节镜下袢钢板治疗RockwoodⅢ、Ⅳ型肩锁关节脱位安全有效；但本研究随访时间较短，且样本量较小，因此后续仍需对大样本远期预后进行研究，以期为关节镜下袢钢板治疗在肩锁关节脱位患者中的应用提供更充分的理论依据。