我院106例儿童患者用药错误的回顾与分析

董 迪，宋 菲，张丽芳，甄健存

0 引言

用药安全是全球医务工作者关注的热点之一，WHO的官网数据显示，全世界每年由于用药错误造成的损失高达420亿美元，“药无伤害(Medication without harm)”已被定为3个全球患者安全挑战目标之一[1]。由于儿童的生理代谢情况特殊、专用剂型相对匮乏，儿童用药安全问题一直是全社会关注的热点。从“维库溴铵”事件[2]再到更早的“阿糖胞苷”事件[3]，每次儿童用药安全事件都会引起社会的关注，同时，也在提醒医务工作者，在临床工作中，应通过各种手段尽量避免用药错误的发生。儿童用药安全性与儿童的生理特点、药物代谢、新药研究、医护人员的认知程度等多种因素有关[4]，因此，不断探索、分析工作环节中存在的漏洞与问题，对于各医疗机构保障儿童合理用药及安全用药是必须的，特别是对于非儿科专科的综合性医院。我院是以骨科烧伤科为特色的综合三甲医院，小儿骨科、骨肿瘤科、手外科、烧伤科等科室均有收治儿童患者的经验。为完善科室建设，我院小儿内科门诊于2013年正式开诊。随着我国开放二胎政策的落地，周边患者的就医需求更加迫切，儿科急诊及病房也将待相关筹备事项完善后启动。本文回顾了我院自2012年加入合理用药国际网络(INRUD)中国中心组后在临床安全用药监测网上报的儿童用药错误案例，对案例上报的各个影响因素进行总结分析，以期指导今后我院儿童用药安全工作的开展。

1 资料与方法

检索我院加入INRUD中国中心组后在临床安全用药监测网上报的用药错误案例(2013年1月至2018年4月)，共累计上报1 133例，其中涉及患者为儿童(根据联合国儿童基金会以及《儿童权利公约》对于儿童的定义，本研究选择<18岁的人群作为研究对象)的有106例，且均为B级用药错误，即：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用[5]。我们对这些案例所涉及到的发生地点、差错内容、相关药品等影响因素进行统计分析，寻找工作中需要注意的薄弱环节，并结合我院目前对于相关问题的防范措施，对我院今后儿童用药安全相关工作重点提出建议。

2 结果与分析

2.1 患者相关情况分析 我院上报的106例儿童用药错误中，如表1所示，56例涉及男性患儿，50例涉及女性患儿，年龄段以0～7岁学龄前、婴幼儿期患儿为多。这可能是与此年龄段患儿的生理情况特殊，患病后就诊比率高，发育情况不同导致用药差异大有关。

表1 我院上报儿童用药错误患者相关情况(例)

2.2 引发错误的人员及错误发生地点情况分析 从引发错误的人员来看，由医师及主治医师引发的错误最多，分别为37例与43例，这是由于这部分医生在医院人员中构成比最大，承担了医院大部分的患者处置工作，因此发生错误机会多。由其他医务人员引发的用药错误案例分布为：药师4例，主管药师3例，副主任及主任医师19例。我院上报的用药错误以医生引发的错误为主，明显多于药师及护士，这可能是由于医生处于医疗活动的上游环节，而后面的医务人员会反复审核医生所开的医嘱，因此容易发现其中的问题。另外，本研究所收集的用药错误均为药师上报，医嘱审核是药师工作的重心，这无疑也是导致在我院上报的用药错误案例主要为医师导致的原因。从用药错误发生地点统计，门急诊、病区、药房发生的用药错误例数分别为53例、46例、7例。

2.3 用药错误内容分析 用药错误涉及多个环节和类型[5]，根据INRUD中国中心组临床安全用药监测网用药错误上报表所列错误内容分类，主要分为品种、用法、用量、相互作用、其他5大类，涉及品种、剂型、适应证、患者身份等20种。经统计，我院上报儿童用药错误内容最多的为用量错误，达45例，构成比42.5%，部分儿童用药需要根据患儿体重计算而非常规用量，而电子医嘱系统默认为常规用量，因此医生在开具医嘱时容易疏忽，这也是药师审核医嘱的重点关注项目之一。如：医师为患儿(女，4岁，体重19 kg)开具注射用头孢替安，用法为2次/d、1 g/次静脉滴注，药师审方时发现并提示医师应按体重计算给药量，之后更改单次用量为0.5 g。其次，发生较多的错误内容为品种错误，如药师将头孢克洛干混悬剂错误调配成阿奇霉素干混悬剂，被发药药师发现并更改为正确药品。适应证错误，如：医师为无感染指征患儿开具抗菌药物，经药师干预后停止医嘱。给药频次错误，如：医师为患儿开具注射用头孢曲松钠，给药频次为2次/d，经药师干预后更改为1次/d。我院上报的儿童用药错误内容见表2。

表2 我院上报儿童用药错误内容(例)

2.4 用药错误涉及药品分析 我院上报儿童用药错误所涉及的药品，按药理分类(以2015版《中国药典·临床用药须知》分类为依据)，抗感染药物数量最多，其次为解热镇痛抗炎药。究其原因，主要由于此两类为儿童临床常用药物，本身处方数量就很大；其次，此2类药物品种繁多，容易让医务人员因混淆而发生错误；此2类药物均须按体重计算给药量，容易由于疏忽大意而为患儿医嘱常规用量。见表3。

表3 我院上报儿童用药错误涉及药品种类分布(例)

3 讨论

3.1 医疗机构应加强对儿童的用药审核监管 “制定标准化的流程”以及“审核项目清单和复核系统”是用药错误的有效防范策略[5]，医疗机构通过设置科学使用的用药审核监管制度，可以发现存在的疏失，有效保障患者的用药安全。由于药师的工作内容及专业特长，在整个用药审核监管制度中具有重要地位。药师可以通过各种技术干预手段，积极宣传合理用药知识，加强与患儿和家长的沟通来降低儿童用药风险，促进儿科临床用药安全，减少儿童用药不合理方式，同时避免儿童用药事故的发生[6-7]。李英等[8]研究显示，儿童用药错误现象普遍，以给药剂量错误较常见，提示应在处方、调剂、给药及随访监测等方面加强监护。我院目前门诊执行处方事先审核、事后点评制度，各病区均安排药师负责审核医嘱，一定程度上从源头阻断了用药错误的发生，本研究所涉及的案例大多来自于此环节。对于防范常出现的剂量方面用药错误，我科安排儿科临床药师制作了需要按体重给药的药物的快速计算表格，并与儿科医师沟通，要求将就诊患儿的体重标注于处方上，发药药师通过将患儿体重输入表格可快速计算出最大用量，对于超过此用量的处方可拒绝发药并要求患者携处方至医生诊室核实。

3.2 医务人员应加强儿童用药相关知识学习 对于药品知识的不断学习是十分必要的，特别是对于非儿科专业的低年资医务人员，在临床工作中应明确诊断，合理选择药品，保证用法用量正确[9]。另外，对于用药安全意识的培养也是十分必要的。在儿童用药中，滥用抗菌药物、感冒药、营养补充剂等过度用药问题常见[10-11]，导致这一现象的原因，一方面是由于利益的驱使，更深层次的原因是对滥用药物的危害认识不足。对已发生的用药错误进行分析并传达就是一种有效提高医务人员风险意识的方法，我科在每月会组织1次科室会议，安排大家进行用药错误分享。科室应营造积极、和谐的用药安全文化，鼓励大家分享从用药错误中汲取的经验。学习的同时还应该多注意各部门的经验交流，因为专业特长不同，不同部门的人员对于同一问题的分析往往会有区别，只有多部门共同协作，才能确实保障儿童安全、合理用药，促进儿童健康成长[12]。

3.3 保障用药安全需要患儿家长的积极参与 儿童的医疗活动通常需要家长的主导执行，尤其是学龄前儿童，而这个年龄段的患儿也是用药错误隐患高发人群。作为一个合格的家长，掌握一定的医疗常识是必须的。一些药品广告夸大宣传，误导家长给孩子盲目用药，给儿童用药安全带来了隐患[13]。因此，家长应学会甄别各种信息，秉承正确的就医观念，合理用药，这样才能从根源上保障儿童的身体健康。在2018年卫健委下发的《进一步加强患者安全管理工作的通知》中，明确提出鼓励患者参与患者安全行动，要求医疗机构鼓励患者关注自身安全，提升患者安全意识[14]。医务人员应对患儿家长进行积极的科普宣传，要在健康教育形式和内容方面大力创新，调动患儿家长积极参与，同时设计个性化健康教育方案，加强不易理解知识点的宣传教育[15]。

3.4 医疗行业应投入更多力量保障儿童用药安全 儿童用药安全是颇受关注的社会问题和公共卫生问题，本身又涉及新药研发、临床评价研究、药品上市后再评价与药物警戒各个环节[16]。儿童专用药少、儿童用药信息缺乏、儿童药物动力学资料缺乏及剂型单一是影响临床上儿童用药安全性和有效性的主要因素，因此，应该更加加强儿童用药的安全性[17]。安全问题是儿童用药问题的一个方面，解决这一问题需要整个医疗活动各环节人员通力配合，需要整个医疗行业的投入支持，正如Tang等[18]在《Lancet》发表的关于中国儿童用药安全的通讯中所指出的，中国儿童用药安全形势不容乐观，确保中国儿童的药品安全还需要包括各级政府、药品监管机构、制药行业、卫生人员以及儿童家长等社会各界的努力。