宫腔镜诊治有高危因素的不全流产60例的临床观察

黄明明 沈阳市妇婴医院 （辽宁 沈阳 110013）

内容提要： 目的：分析探讨宫腔镜对有高危因素的不全流产病例的临床诊治价值。方法：对本院经门诊诊断为有高危因素的不全流产的60例宫腔镜手术病例进行回顾性分析，对宫腔镜的诊治效果进行研究。结果：60例病例经宫腔镜检查及妊娠残留物取出/电切术后，残留组织均完全清除，全部病例均手术成功，无术后残留，无手术并发症发生。结论：宫腔镜手术可精准诊治高危因素的不全流产患者、其不仅具有高效、安全的优点，还可及时发现宫腔内的其他未知疾病并同时处理，得到患者的普遍认可。

不完全流产是流产时胎儿及部分胎盘排出，子宫壁上仍附着部分或整个胎盘。由于胎儿及胎盘的附着而影响子宫收缩而引发阴道流血不止，且残留过久的胎盘极易引起胎盘息肉，导致反复出血，最终诱发感染[1]。不完全流产是负压吸引流产手术的常见并发症。临床对于不全流产病例的诊治通常采用清宫手术方法。但对于存在高危因素（生殖道畸形、既往妊娠有胎盘粘连、有再生育要求既往多次宫腔操作史（≥3次）及大出血史、宫角妊娠残留、已行清宫手术仍然存在宫内妊娠物残留、子宫疤痕妊娠残留）的不全流产病例，清宫手术很难达到理想的效果[2]。宫腔镜手术，通过镜头照明及其具有的放大功能，可清晰地观察到宫内妊娠残留物并予以清除，杜绝了感染的发生。本院通过对60例高危因素的不全流产病例采用宫腔镜进行诊治取得了满意的效果，现汇报如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

对本院2017年2月～2018年4月经门诊诊断为有高危因素的不全流产的60例患者作为研究对象。以上病例入院前均为人工流产（负压吸引手术或药物流产）后阴道持续出血不净，经B超检查提示宫腔内有异常回声伴或不伴血流信号，同时存在高危因素（1项或多项）。60例患者年龄18～41岁，平均（28.2±6.2）岁。流产方式：自然流产10例，负压吸引手术26例，药物流产19例，药物流产+负压吸引手术流产5例。妊娠终止时间为停经40～129d，平均（51.4±18.6）d。行宫腔镜手术时间与前次终止妊娠时间间隔为9～94d，平均（35.9±23.5）d。全部病例均在术前进行血常规、心电图、肝肾功能、凝血功能、术前HIV+梅毒+乙肝及胸片检查，全部符合宫腔镜手术要求。60例病例存在的高危因素为：11例宫角妊娠残留，27例有再生育要求，13例子疤痕妊娠残留，15例既往多次宫腔操作史（≥3次），4例存在生殖道畸形，3例已行清宫手术仍然存在宫内妊娠物残留，4例既往妊娠有胎盘粘连及大出血史；其中具有一项高危因素者45例，具有2项高危因素者12例，具有3项高危因素者3例。

仪器设备：采用日本Olympus公司生产的型号为UES-40的双极电凝宫腔镜。

1.2 方法

静脉麻醉，膨宫液为0.9%的氯化钠溶液，膨宫压力100～120mmHg。操作步骤：①常规消毒铺巾，用探针对子宫位置及宫腔深度探查后，将宫颈用扩宫棒扩张至7.5～9号，缓慢置入宫腔镜，对宫腔内前后左右壁、宫底、宫角、输卵管开口情况仔细观察，对妊娠残留物进行寻找，在退出镜体时查看宫颈内口和宫颈管有无病变；②退出宫腔镜后，对残留组织进行处理，可采用取物钳钳夹，对于粘连致密组织，可行宫腔镜下电切针电切，若子宫内膜形态正常则无需进行搔刮或电切；③如发现宫腔中存在其他异常情况（宫腔粘连、子宫内膜息肉）时，可一同行电切处理；④术后再次置入宫腔镜，对病灶清理情况及宫腔内出血情况进行观察，若出血量较大应行电凝止血；⑤对取出的组织行病理检查。

2.结果

2.1 宫腔镜诊断及病理结果

60例病例宫腔镜下显示：宫腔内有蜕膜样组织及机化的胎盘绒毛组织存在，伴或不伴血凝块。病理结果为：胎儿停止发育，胎盘组织残留。全部病例均与术前诊断的“有高危因素的不全流产”相符合。

2.2 宫腔镜手术中的意外诊断

60例病例在宫腔镜手术中发现术前未知疾病28例，并一同处理，见表1。

表1.宫腔镜手术中的意外诊断(n)

2.3 治疗结果

60例病例经宫腔镜检查及妊娠残留物取出/电切术后，残留组织均被彻底清理，手术全部成功，无术后残留病例，术中无并发症出现，术中出血量为5～30mL，平均（11.3±4.9）mL，术后经随访，患者阴道持续流血1～7d，平均（2.7±1.7）d。

3.讨论

不全流产是指妊娠物没有全部排出，胎儿部分组织残留于子宫内。刮宫，负压吸引人流术、药物流产、操作不当的无痛人工流产术都是导致不全流产的原因[3]。不全流产对人体危害较大，极易导致子宫穿孔、子宫颈或内膜粘连及宫腔内感染等情况发生。目前临床对于不全流产的治疗主要有药物保守治疗、清宫术及宫腔镜手术三种手段。药物治疗疗效较慢，而清宫术治疗也存在清宫不全需多次清宫情况，尤其对于存在高危因素的不全流产病例，清宫术不仅失败率高，而且还可能导致阴道流血时间长而使患者出现贫血状况，同时，多次宫腔操作还易引起宫腔粘连，感染的情况出现，给患者的心理及生理带来严重影响[4]。

随着医学科技的发展，宫腔镜以它安全、精准、有效的治疗优势已渐渐取代传统的清宫术，并得到医学同仁的广泛认同，宫腔镜可通过光纤镜头对宫腔内的生理与病理变化全面探查，并可对病变组织进行直观的、准确的取材，对于良性疾病可直接在镜下手术治疗。

宫腔镜针对具有高危因素的不全流产，可精准定位残留妊娠物附着位置行彻底清理，避免对宫腔内其他部位的损伤，在一定程度上减少了宫腔粘连的发生率，使手术质量得到有效提升。经本研究结果证明，全部60例病例经宫腔镜手术后，宫腔内妊娠残留物均被彻底清除，无二次手术病例，且无并发症出现。这充分说明宫腔镜在对不全流产病例的手术中具有直观及准确定位的优势。

宫腔镜在安全精准的诊治高危因素的不全流产病例的同时，还可通过对宫腔内其他部位（宫腔内前后左右壁、宫底、宫角、输卵管开口、宫颈内口、宫颈管）进行清晰查看，及时发现术前未知的宫腔疾病（宫腔粘连、子宫内膜息肉、疤痕憩室）并一同处理，不仅可以帮助有生育要求的女性减少受孕不利因素，同时也防止了宫腔操作次数过多而对子宫内膜造成伤害[5]。

综上所述，宫腔镜手术应用于具有高危因素的不全流产病例中，不仅具有诊断明确、治疗精准，防止并发症发生的优势，同时还可对宫腔内的术前未知疾病进行取材送病理及治疗，达到了事半功倍的效果。