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甲状腺结节鳞状上皮化生1例报道及文献复习

2019-09-06况李君陆采葑樊金芳

诊断学(理论与实践) 2019年4期
关键词:鳞状本例病理学

况李君, 王 怡, 陆采葑, 樊金芳, 吴 敏, 周 伟,2

(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院a.超声科;b.病理科,上海 200020;2.上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科,上海 200025)

甲状腺鳞状上皮化生 (squamous metaplasia,SM)可发生于肿瘤和非肿瘤性疾病,包括桥本甲状腺炎、腺瘤性甲状腺肿、甲状腺囊肿、滤泡性腺瘤、炎病及各种癌等[1]。甲状腺内结节SM患者的临床及影像学表现均缺乏特异性,特别是在部分良性甲状腺病变中,SM有时与恶性结节表现相似,因而易被误诊。据了解,至今国外文献报道了约20例甲状腺SM病例[1-7]。本研究回顾性分析1例甲状腺结节SM患者的常规超声及超声造影表现,并结合文献进行探讨,以加深对该病的认识,提高超声诊断水平。

资料与方法

一、临床资料

患者为女性,51岁,体检超声检查结果提示其右侧甲状腺存在可疑结节。患者无任何不适,颈部查体未发现任何异常。患者行常规超声及超声造影检查后,经超声引导下行甲状腺结节的细针穿刺细胞学检查 (ultrasound-guided fine needle aspiration cytology,US-FNAC),细胞学病理检查结果提示为甲状腺乳头状癌 (papillary thyroid carcinoma,PTC)可能,遂入我院进行手术治疗。

二、仪器和检查方法

1.常规超声:所用仪器为东芝APLIO500彩色多普勒超声诊断仪,线阵探头,探头频率8~12 MHz。检查时受检者取仰卧位,充分暴露颈前区,必要时头侧偏,评估以下各项观察指标。常规超声指标包括位置、大小、内部回声、是否与包膜接触、形态、边界、钙化及后方衰减情况;彩色多普勒超声观察结节周边及内部血供情况。

2.超声造影:检查前患者均签署知情同意书,由资深医师选取线阵探头进行甲状腺造影。超声对比剂选用声诺维(Sonovue,Bracco),注入 5 mL 生理盐水后反复用力震荡,直至形成白色乳样混悬微泡,经肘静脉团注1.2 mL,留取3 min动态图像,然后由2名造影经验丰富的超声医师独立分析图像,得出诊断结果,意见不一致时,经讨论协商一致。超声造影观察指标包括对比剂进入结节时间的快慢(快进、同进、慢进),达峰值时增强强度(高增强、等增强、低增强)、对比剂分布的均匀性(均匀、不均匀),以及结节内对比剂消退快慢(早期消退、无早期消退)[8],均与周围甲状腺实质进行比较。所获动态图像用QontraXt超声对比剂多参数定量分析工具分析。

3.US-FNAC采集标本:患者取平卧位,将枕头垫于肩和颈下,保持颈部后仰,充分暴露颈前区。常规消毒颈部皮肤,采用7号针头,5 mL注射器。超声实时引导进针,直至显示针尖到达病灶部位,每个结节穿刺2~5次,穿刺过程由2位具有穿刺2年以上经验的医师完成[9]。

结 果

一、常规超声检查

甲状腺大小及形态正常,边界清晰,表面光滑、包膜完整,内部呈密集中等回声,回声分布尚均匀。右侧甲状腺下极可见一个低回声,大小约为6.7 mm×5.0 mm×4.1 mm,与包膜接触,形状欠规则,边界尚清,内部回声欠均匀,内见细点状强回声,后方回声无明显改变,彩色多普勒超声见结节内血供程度低(见图 1、2)。

二、超声造影

经肢体静脉注射超声对比剂后,在15 s时可见对比剂进入结节的时间晚于周围甲状腺实质,22 s时可见结节增强达到峰值,强度低于周边甲状腺实质,结节的消退快于甲状腺实质,呈现低增强(见图3~6)。

图1 右侧甲状腺内低回声结节紧贴包膜,形态欠规则(箭头)

图2 结节(箭头)内中央区域可见星点状血流信号

图3 超声对比剂进入结节(箭头)晚于甲状腺实质

图4 结节内增强峰值(箭头)低于甲状腺实质

三、病理结果

术中冰冻切片病理诊断为“右侧”结节性甲状腺肿伴纤维结节形成。术后标本病理检查诊断为“右侧”结节性甲状腺肿伴纤维结节SM。

镜下可见,结节状病灶为有明显增厚的纤维包膜包裹的鳞状上皮成分,均可见SM,鳞状上皮无明显异型性,未见核分裂相,缺乏颗粒层和角化层(见图 7)。

图5 超声造影显示峰值灌注模式

图6 甲状腺SM结节造影时间强度-曲线图

图7 结节内可见散在的鳞状上皮成分(HE,×40)

四、文献复习

检索数据库显示,先前国外文献中已报道了约20例甲状腺SM病例[1-7]。虽然SM在甲状腺中不常见,特别是未成熟和非典型时,对于细胞病理学家来说是一个重要的诊断陷阱[1]。另外,细针穿刺后的鳞状化生可能会导致误诊,如果鳞状化生占据大面积,可致使模糊潜在的PTC病变,故而成为诊断中的一个难点[3]。在超声声像图上甲状腺SM与PTC有许多相似之处,声像图不典型,且常合并PTC发生,US-FNAC中常将甲状腺SM误诊为PTC[1,3,10-11];甲状腺SM病理免疫组织化学分析中,SM对细胞角蛋白-19、高分子量细胞角蛋白和p63蛋白显示出强烈的阳性反应,且在SM中的表达强于PTC,而SM中的galectin-3的表达弱于PTC,甲状腺球蛋白在SM中的表达呈阴性[3-4,12]。

讨 论

一、SM的临床概述

甲状腺中通常不含鳞状细胞,故关于甲状腺内鳞状细胞的起源仍存在争议。有学者认为,鳞状上皮来源于各种胚胎残余物,如甲状舌管结构、胸腺上皮和支气管体残余、鳃弓残余等[13-14]。除此之外,SM也是一种原因。SM是一种细胞反应,多数是由于环境改变而作为修复的一个过程。甲状腺中SM可能是干细胞从修复性滤泡上皮向鳞状上皮进行分化的间接结果,在慢性刺激、炎症、接触化学刺激物或致癌物的情况下,细胞更可能发生这种化生[1]。1922年,甲状腺SM首次被描述。尽管不常见,但其与甲状腺其他各种病变间有广泛的联系,既可合并发生,又可具有类似的表现,广泛SM的发生甚至可导致原发性鳞状细胞癌或未分化癌的假阳性诊断[15]。而在恶性病变中,SM最常见于合并乳头状甲状腺癌,其发生率为7%~71%[1]。

二、本例超声及细针穿刺误诊分析

本例中甲状腺结节SM二维超声主要表现为欠规则的实性低回声,并伴微钙化,而PTC主要的超声表现为实性低回声、边缘毛糙、形态多不规则、纵横比≥1、微钙化[16]。因此,本例患者的结节PTC与二维声像图上不易鉴别。甲状腺乳头状微小癌彩色多普勒超声多表现为低血供表现[10],可能由于恶性肿瘤生长大多受血管生成因子的刺激,在局部形成丰富的血管网,而结节较小时可能血管网生成尚不完善,或机器对低速血流的显示不敏感。本例患者的结节在彩色多普勒超声图像上亦显示内部血供程度低,与甲状腺乳头状微小癌表现类似。超声造影可反映组织微循环血流灌注状态,还可显示病灶内不同区域灌注的强度及灌注和消退的先后顺序[8]。研究表明,甲状腺良恶性结节的超声造影增强模式有很大差异,其中环型增强是良性结节的重要特征[17],PTC超声造影多呈不均匀增强、低增强[18]。本例患者的甲状腺结节超声造影显示灌注晚于周围甲状腺实质,呈低增强,与PTC表现有相似之处。可能因为结节直径小于10 mm,且小于10 mm的结节主要是乏血供表现有关[19]。由此可见,采用常规超声及超声造影对两者进行鉴别诊断较困难,最终确诊仍需依靠病理学依据。

US-FNAC可以提供细胞病理学依据,具有微创、安全、简便、准确的特点,被认为是鉴别良恶性甲状腺结节主要的初筛手段。其诊断水平与穿刺针大小、操作人员的熟练程度、抽吸和涂片技术以及相关病理学专家经验是否丰富有关[9]。在本病例中,虽然术前US-FNAC是较明确的诊断,提示PTC可能,但最终组织病理学检查结果则为结节性甲状腺肿伴纤维结节SM。FNAC有其局限性,最大的不足是标本量少,组织学结构和细胞间基质大部分或完全丧失,几乎不能对肿瘤的病理学分类和分级诊断提供帮助。付燕飚等[20]在甲状腺内鳞状上皮结节个例报道中,通过术中冷冻切片考虑为高分化鳞状细胞癌,同时行患侧Ⅵ区淋巴结清扫,最终石蜡切片显示结节内全部为鳞状上皮成分,无明显异型性,未见核分裂相,Ⅵ区淋巴结全部为反应性增生。可见,无论是细胞学穿刺检查,还是冰冻病理学诊断,甲状腺SM都极易被误诊,成为甲状腺病变临床诊断中的陷阱[5,11],故最终确诊必须依据石蜡切片病理学检查。

三、鉴别诊断

除了PTC,需要与甲状腺结节SM鉴别的疾病主要包括以下几项。①原发性甲状腺鳞状细胞癌:其为头颈部极罕见的恶性肿瘤,发病率占甲状腺癌的 0.2%~1.1%[21]。 其超声表现特点为,边界不清、形态不规则,肿块体积较大,内部可见片状极低回声区;彩色多普勒超声表现为少至中量血供[22]。本研究报道的病例其结节较小,血供亦不丰富,有助于鉴别。此外,原发性甲状腺鳞状细胞癌早期即浸润周围组织喉返神经受累,患者可出现声音嘶哑,病程进展较快[23]。②结节性甲状腺肿:该病病程较长,患者多无临床症状,超声表现为内部结节呈多发性,形态饱满,边界欠清,可有钙化灶、囊性变等;超声造影表现多样,与周围甲状腺组织同步增强是其主要表现特征[24]。与本研究患者的单发结节亦有不同之处,以上均有助于鉴别诊断。

总体来说,甲状腺内发生SM较罕见,在超声图像上与PTC有相似性,细胞学检查及术中冰冻病理易误诊,在病程初期较难做出鉴别诊断,最终诊断仍需结合组织病理检查。

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