临床药师在胃癌患者围手术期营养支持中的药学服务

石迎迎，卞晓洁，葛春丽

(1.郑州人民医院药学部，郑州 450000；2.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部 ，南京 210008)

胃癌在所有肿瘤中对机体营养状况的影响最为严重[1]。根治性手术是胃癌的主要治疗手段，而围手术期合理的营养支持不仅能够维持患者的氮平衡，保存瘦体组织，更重要的是可以维持细胞、组织与器官的正常功能，提高机体免疫力，加速组织修复，从而促进患者康复[2]。本文通过分析临床药师参与胃癌患者围手术期营养支持治疗案例，探讨营养支持治疗中药学服务工作的切入点，以促进临床营养支持的合理开展。

1 重视术前营养风险筛查与评估

1.1 患者1的病例资料 患者1，女，81岁，身高151.3 cm,体重31.7 kg，体质量指数(BMI) 13.8 kg/m2。半年前无明显诱因出现上腹部不适，伴呕吐，无反酸嗳气、腹泻、腹胀等不适。胃镜检查，诊断为胃癌可能，反流性食管炎(C级)，胃潴留；病理报告提示胃体至胃窦低分化腺癌，部分为低黏附性癌。患者有高血压病史10年，药物治疗可控制血压，既往无其他疾病史，无药物过敏史。近3个月体重下降约10 kg，因进食后呕吐，饮食量较以往明显减少，患者至南京大学医学院附属鼓楼医院就诊，入院诊断：胃癌可能，胃潴留，反流性食管炎(C级)。患者入院第2日(d 2)开始禁食，连续输注脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(1440 ml/袋) 3 d，拟于入院d 5行胃癌根治术。

1.2 患者1的营养药学服务 临床药师使用营养评定工具——营养风险筛查(nutrition risk screening 2002，NRS2002)[2-3]对该患者进行营养风险筛查，使用患者主观整体评估(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)量表[4-5]进行营养评定。NRS2002总得分6分，提示有较高营养风险；PG-SGA总得分16分，提示患者重度营养不良，急需营养干预。结合患者入院后的血生化指标：血红蛋白107 g/L，白蛋白34.1 g/L，C反应蛋白5.4 mg/L，临床药师建议：患者重度营养不良，白蛋白低下，高龄，应推迟手术，术前营养支持7～10 d改善营养状况。医师接受临床药师建议，因患者禁食，给予自配型肠外营养液输注。临床药师每天监测患者全身情况，如有无脱水、水肿；观察中心静脉置管穿刺部位情况以及体温、血常规等感染指标的变化，以防导管相关性感染；每天监测患者生命体征，24 h出入量，4段(三餐后和早餐前)血糖；告知患者不可自行加快肠外营养液输液速度，以避免对肝脏功能的损伤。因乙烯-醋酸乙烯共聚物(EVA)材质的输液袋对胰岛素有吸附作用，最初输入患者体内的胰岛素量相对较少，大量的胰岛素集中在最后少量的液体中，易导致低血糖，所以建议医师监测患者4段血糖，交代患者在输注过程中轻拍输液袋，以减少胰岛素的吸附。

1.3 对患者1营养治疗的分析讨论 欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)指南[6]将“营养风险”定义为：现有的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。中华医学会肠外肠内营养学分会(Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition,CSPEN)指南推荐NRS2002作为住院患者营养风险筛查的首选工具[7]。中国抗癌协会[3-4]推荐使用NRS2002对肿瘤患者进行营养风险筛查，使用PG-SGA对肿瘤患者进行营养评估。营养不良是发生术后并发症的独立危险因素[8]。《成人围手术期营养支持指南》[9]、《中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)》[10]均推荐重度营养不良患者术前使用营养支持。美国肠外肠内营养学会(America Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)指南[5]推荐对中、重度营养不良患者予以7～14 d的术前营养支持，并建议推迟手术时间。

2 个体化的口服营养补充

2.1 患者2的病例资料 患者2，男，70岁，身高150.7 cm，体重66.2 kg，BMI 29.1 kg/m2。半年前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性，无恶心呕吐、明显反酸嗳气、呕血黑便等不适。行胃镜检查，诊断为轻度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生及腺上皮高级别上皮内瘤变，不能排除浸润性癌。患者有高血压病史10年，糖尿病病史3年，接受药物治疗，自诉血压和血糖控制均可。8个月前在外院行前列腺癌根治术，术后服用乌苯美司及参一胶囊治疗。患者既往无其他疾病史，无药物过敏史。入院诊断：胃癌，高血压病，2型糖尿病，前列腺癌术后。患者自诉近期体重无明显变化，因进食后有饱腹感，饮食量稍有减少，入院后进半流质饮食，同时口服肠内营养混悬液(TPF-DM)500 ml/d。

2.2 患者2的营养药学服务 临床药师分别使用NRS2002和PG-SGA对该患者进行营养风险筛查和营养评估，NRS2002总得分4分，PG-SGA总得分5分。临床药师建议：(1)该患者需要营养支持，进食量约800 kcal/d，不能满足机体所需能量，可首选肠内营养补充；(2)患者肥胖，调整体重为50.8 kg，能量目标需要量应按调整体重计算；(3)患者血尿酸596 μmmol/L(正常值90～420 μmmol/L)，不排除痛风可能，肠内营养混悬液(TPF-DM)未剔除嘌呤成分，建议更改为口服肠内营养乳剂(TPF-D)500 ml/d。医师接受了临床药师的建议。临床药师交代患者口服肠内营养液应遵循少量、分次、缓慢服用的原则，并监护患者口服肠内营养液后有无腹痛、腹胀、腹泻等症状。

2.3 对患者2营养治疗的分析讨论 肠内营养混悬液(TPF-DM)和肠内营养乳剂(TPF-D)营养成分完全(见表1)，均是糖尿病适用型整蛋白型肠内营养制剂。这两种制剂降低了碳水化合物的比例，主要来源于缓释淀粉和果糖，并且都添加了膳食纤维。缓释淀粉和果糖能减慢葡萄糖的释放和吸收速度,有益于控制血糖，减少对胰岛素的依赖。膳食纤维具有延缓葡萄糖在小肠中的吸收，降低血清胆固醇，延缓胃排空，刺激肠蠕动等作用[11]。两种制剂中均含大豆蛋白，大豆蛋白是一种植物性蛋白质，富含嘌呤。TPF-D剔除了嘌呤成分，可用于痛风或高尿酸血症患者。另外，TPF-DM中含有果糖，而TPF-D则不含，

考虑到果糖有导致血尿酸升高的可能[12]，对于该患者TPF-D更合适。

表1 两种营养制剂成分的比较(每500 ml)Table 1 Comparison of the components of two nutrients (per 500 ml)

3 术后管饲肠内营养出现腹泻

3.1 患者3的病例资料 患者3，男，69岁，身高159.2 cm，体重63.1 kg，BMI 24.9 kg/m2。于20 d前体检发现贲门溃疡，无腹痛腹泻、呕血黑便等不适。行胃镜检查，诊断为胃窦中度慢性非萎缩性胃炎伴急性活动及息肉样增生，贲门低分化腺癌。患者平时健康状况良好，无其他疾病史，无药物过敏史，入院诊断：贲门癌、胃窦息肉。患者自诉近3个月体重下降约3 kg，饮食量无明显变化，术前无营养支持，于入院d 4在全麻下行胃癌根治术，术后管饲肠内营养混悬液(TP-MCT)出现腹泻。

3.2 患者3的营养药学服务 临床药师分别使用NRS2002和PG-SGA对该患者进行营养风险筛查和营养评估，NRS2002评分2分，PG-SGA评分2分。临床药师认为患者无营养风险，术前暂不需要营养支持。患者于术后d 1开始肠外营养,输注脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(1440 ml/袋)。d 2管饲葡萄糖氯化钠注射液500 ml，泵速20 ml/h，无不适。d 3开始管饲肠内营养混悬液(TP-MCT)，泵速20 ml/h，出现腹泻，停用。临床药师建议将TP-MCT更换为肠内营养混悬液(SP)，泵速从10 ml/h开始，同时留大便培养，排除肠道感染可能。医师接受临床药师建议。临床药师指导患者肠内营养泵的使用，以10 ml/h低滴速开始，床头抬高角度30°～45°，以减少误吸或呕吐。管饲SP期间患者腹泻停止，未出现腹痛、腹胀等症状。

3.3 对患者3营养治疗的讨论分析 CSPEN指南推荐，因为肿瘤接受胃肠道手术而早期不能进行口服营养支持的患者，应使用管饲喂养[7]。本例患者行全胃切除术，鼻肠管喂养是术后肠内营养的首选方式。管饲肠内营养最常见的并发症是腹痛、腹胀、腹泻。谢小平等[13]对68例老年胃癌患者术后早期肠内营养耐受性进行分析，发现不能耐受术后早期肠内营养的患者占比高达30.9%，影响其耐受性的因素有营养液的浓度、温度、类型和泵速。放置鼻肠管，输入的营养液直接进入小肠，若输注速度过快，营养液会在肠腔积聚，肠内渗透压增高导致肠黏膜液体渗出，大量液体使肠腔内压力进一步增加，使患者出现腹痛、腹胀、腹泻等症状。所以应以较低的泵速10 ml/h开始管饲营养，可能需要5～7 d才能达到目标摄入量。有研究认为，胃癌患者全胃切除术后早期管饲肠内营养应首选以小肠吸收为主的低脂、无渣、短肽型制剂，如百普力[14]。该患者术后营养支持采用序贯疗法，在肠内营养供能无法达到目标需要量60%以上的数天内，输注脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液进行肠外营养补充。采用管饲短肽型肠内营养混悬液(SP)，以小剂量、低泵速逐渐过渡到较高剂量和较高泵速的营养支持方式，以提高患者胃肠道耐受性。待患者能耐受每天管饲SP 1000 ml时，停用肠外营养，同时经口进食流质饮食，慢慢过渡到半流质饮食。具体营养支持治疗方案见表2。

表2 患者3的术后营养支持治疗方案Table 2 Postoperative nutritional support treatment regimen for patient 3

PN：肠外营养，即输注脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液

4 小 结

临床药师通过对胃癌患者在围手术期营养支持中提供药学服务，充分认识到临床药师不仅需审核肠外营养处方，纠正不合理组方，还要深入临床，积极与医师、护士沟通，关注胃肠道肿瘤患者的营养状况，对其提供个体化的营养支持方案，进行全方位的监护，包括评估患者是否存在营养风险，是否需要接受营养支持，监测营养支持疗效与并发症等。另外，还要对使用肠外肠内营养液的患者进行宣教，告知其使用过程中的注意事项，从而提高治疗效果，减少药品不良反应的发生。