喉罩在腹腔镜成人腹股沟疝修补术全身麻醉中的应用

张国强，吴寿和，黎洁玲，翁灿辉，胡晓君

(广州医科大学附属顺德医院麻醉科，广东 佛山 528315)

腹股沟疝修补术是普外科常见手术，全麻是腹股沟疝修补术主要麻醉方法[1]。目前普遍采用气管插管进行全麻术中气道管理，但气管插管是一种侵入性操作，会导致气道损伤；术后拔管也容易引起呼吸、循环系统紊乱，特别是腹股沟疝修补术患者多为中老年人，术后拔管风险更高。喉罩通气道是一种新型气道，在儿科、困难气道中的应用越来越广，但是在普外科应用并不多见[2]。本研究选择本院普外科收治的腹腔镜成人腹股沟疝修补术患者为研究对象，评价喉罩的应用效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年4月至2018年5月本院普外科收治的拟择期行腹腔镜成人腹股沟疝修补术的患者为研究对象。纳入标准：(1)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(2)年龄18～74岁；(3)择期行腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术，未合并其他重大疾病或联合手术；(4)均签署知情同意书。排除标准：(1)困难气道；(2)存在口腔解剖、病理改变；(3)严重的慢性呼吸系统疾病；(4)急诊手术，出现严重并发症；(5)既往上腹部手术史；(6)喉罩禁忌症，如肺顺应性较差、咽喉部病理改变、手术时间较长、气管受压与软化等。退出标准：(1)放置喉罩、插入气管导管困难；(2)术中严重的并发症；(3)有气管插管、气管切开史。

共纳入患者80例，均为男性，按入院顺序分为对照组和观察组，每组40例。对照组年龄34～74岁，平均(61.2±8.4)岁；ASA分级包括Ⅰ级24例、Ⅱ级16例；疝类型包括Ⅱ型6例、Ⅲ型25例、Ⅳ型9例；腹股沟疝危险因素包括长期便秘7例、吸烟21例；术前肺功能检查每分钟最大通气量为(82.6±6.5)L/min。观察组年龄34～73岁，平均(60.6±7.7)岁；ASA分级包括Ⅰ级23例、Ⅱ级17例；疝类型包括Ⅱ型5例、Ⅲ型25例、Ⅳ型10例；腹股沟疝危险因素包括长期便秘6例、吸烟22例；术前肺功能检查每分钟最大通气量为(81.7±6.4)L/min。两组年龄、疝类型、腹股沟疝危险因素、肺功能等组间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 方法

观察组采用喉罩全麻，根据体重选择合适型号的喉罩，喉罩背面尖端涂水溶性润滑剂，置入喉罩后检查，若口腔无漏气声、双肺呼吸音清晰、胸廓起伏良好、气道压正常、正压手控通气气道压力达30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)则提示喉罩置入成功。对照组采用气管插管全麻，经验性插管，导管前端涂抹丁卡因胶浆，插入后保持头部正中后仰位，观察呼吸气囊起伏，当起伏最大时提示引导管侧口位于声门附近，置管成功。

两组患者均使用咪唑安定0.05～0.1 mg/kg+丙泊酚2.0 mg/kg+芬太尼3 μg/kg+维库溴铵0.15 mg/kg诱导麻醉。肌松满意后气管插管，连接麻醉机。维持麻醉为丙泊酚4～6 mg/kg、瑞芬太尼0.15～0.3 μg/(kg·min)间断静脉推注维持肌松。麻醉机控制呼吸，初始潮气量8 mL/kg，呼吸频率12次/min。头高脚低或仰卧位，脐部下缘1 cm弧形或纵形切口，吸引器分离腹膜前间隙，分离白线中隔，制作气腹，压力控制在8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；直视下操作，分离扩大腹膜外间隙，牵开保护输精管、血管等重要组织，保留裂口，寻找定位疝囊，拉出或结扎疝囊，远端旷置。裁剪补片于镜下送入，完整覆盖在腹股沟肌耻骨孔上，细致展平，缝合。

1.3 观察指标

监测患者心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，记录两组术中平均动脉压(MAP)变异指数、HR变异指数、术中最高PETCO2、术中最低SpO2、失血量、手术时间、麻醉苏醒时间。记录并发症发生情况，包括术中呼吸循环紊乱、低体温、肺功能受损、气腹综合征、苏醒延迟等。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 呼吸循环指标、手术及苏醒情况

所有患者均顺利完成麻醉及手术，无退出患者。观察组术中MAP变异指数、HR变异指数、最高PETCO2和麻醉苏醒时间均低于对照组，术中最低SpO2高于对照组(均P<0.05)。两组术中失血量、手术时间差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.2 并发症发生情况

观察组与对照组并发症发生率分别为20.0%(8/40)、50.0%(20/40)，观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 观察组与对照组术中呼吸循环指标、手术及苏醒情况

注：与观察组比较，*P<0.05

表2 观察组与对照组并发症发生情况(例)

注：与观察组比较，*P<0.05

3 讨 论

本研究显示，观察组术中MAP变异指数、HR变异指数均低于对照组(均P<0.05)，提示喉罩有助于患者循环系统的稳定。喉罩可以避免插管、拔管导致的应激反应，从而更好地控制血压和HR，降低心血管相关并发症发生风险[3]。本研究显示，观察组术中最高PETCO2低于对照组，术中最低SpO2高于对照组(均P<0.05)，提示喉罩有助于稳定呼吸、降低CO2潴留风险。但也有报道认为喉罩对上述指标影响不显著，可能与手术类型不同有关[4]。本研究入选对象为腹腔镜手术患者，需要造CO2气腔，CO2溶入血液会导致血气指标改变而进一步影响血压变化。本研究中采用喉罩全麻的观察组呼吸循环指标优于对照组，可能原因为：(1)喉罩通气对气道刺激较小，可以降低应激水平、稳定循环，从而有利于获得相对稳定的麻醉深度，提高麻醉质量，减少体动，肺内受到的机械性压力减轻，肺顺应性维持更好，气道内压力无显著上升，通气功能维持更好，有助于CO2的排出；(2)喉罩通气患者术中体动、呛咳减少，有利于腹内压稳定和CO2气腔稳定，从而减少CO2吸收入血。

目前关于喉罩对气道压的影响研究较多，气道压可在一定程度上反映患者气道通气质量和气道阻力，气道压越大则提示通气质量欠佳、气道阻力高，气道压上升还与喉痉挛、气流不畅有关。喉罩全麻对气道压的影响非常小，尽管管径更大，但喉罩通气的插入深度更浅，气道阻力低于气管插管，从而有利于提升通气质量。当然需要注意的是，喉罩通气管理难度也更大，喉罩近端内径合理选择非常关键，否则可能会因为喉罩遮住部分声门等组织或声带缩短等导致喉罩失效，从而影响通气质量。

本研究显示，两组失血量、手术时间差异无统计学意义(均P>0.05)，而观察组苏醒时间较对照组缩短(P<0.05)。失血量、手术时间更容易受医师的操作技术水平及腹股沟疝类型等因素的影响，苏醒时间容易受术中应激及麻醉时间等因素的影响，喉罩对苏醒时间的影响尚不清楚。有报道认为喉罩对手术、麻醉的影响不显著，对苏醒影响较小。本研究中观察组苏醒时间较对照组显著缩短，可能与喉罩麻醉可稳定血压、降低呼吸循环紊乱，从整体上降低应激水平、提升麻醉质量、减少麻醉药物的调整有关。

本研究显示，喉罩全麻可以降低并发症发生风险，观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，而不同文献结果并不一致，可能与手术类型有关[5]。对于并发症发生风险、麻醉风险较高的患者，麻醉质量、通气质量对并发症的影响更为显著，目前研究认为喉罩全麻在肺部手术中的价值确实更高。早期报道喉罩也存在特殊的并发症，甚至可能导致气道堵塞。但随着喉罩设计的改进，特别是第三代喉罩的使用，相关并发症发生率显著下降。第三代喉罩不容易出现漏气，同时能够有效隔离气管、食道，实现了经口胃管引流的可能，即使患者出现胃反流也不会导致误吸[6]。

全麻术中喉罩使用要点：首先需要选择合适的喉罩型号并做好喉罩预处理，加强消毒、做好润滑、控制使用次数，避免使用结构损坏的喉罩；其次术中选择合适的插入方法，包括徒手插入法、工具辅助插入法、喉镜下软探条引导插入法，探条引导成功率较高，可以作为常规方法；再次喉罩属于声门上气道装置，需要术中密切监测，判断是否存在位置移动、漏气，特别是那些肥胖的对象。

综上述，腹腔镜成人腹股沟疝修补术患者全身麻醉中应用喉罩，可以稳定呼吸循环，降低并发症发生风险。