乳腺癌患者术前焦虑的相关因素及血流动力学研究

刘亚敏，宋振国，张广华

（天津医科大学肿瘤医院麻醉科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津300060）

乳腺癌是威胁女性健康的最常见恶性肿瘤，我国已成为全世界乳腺癌发病率增长最快的国家[1]。术前焦虑，是一种以恐惧、紧张、烦躁为特征的主观心理感受，发生率为11%～80%，根据手术类型不同而不同[2]。术前焦虑可降低患者免疫力、增加术后并发症的发生，如延长机械通气、增加麻醉药物消耗以及更高的再住院率[3-4]。研究表明术前焦虑是引起乳腺癌术后出现术后疼痛综合征（PMPS）的独立危险因素[5]。焦虑还可影响冠心病患者心肌灌注，影响患者血流动力学稳定[6]。然而目前针对乳腺癌患者术前焦虑相关因素的研究有限。另外，术前焦虑对麻醉诱导后患者血流动力学的影响尚不清楚。本研究拟分析乳腺癌患者术前焦虑的相关因素以及术前焦虑对麻醉管理中血流动力学的影响。

1 资料与方法

本研究已获天津医科大学肿瘤医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。拟行乳腺癌根治术患者75例，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，小学以上文化程度，无高血压病史，无精神疾病史。选取焦虑状态—特质问卷（STAI）中的状态焦虑量表（SAI）及阿姆斯特丹术前焦虑和信息评分（APAIS）评估患者焦虑状态。根据患者SAI测定结果，将患者分为高焦虑组（SAI评分＞45）和低焦虑组（SAI评分≤45）[7-8]。APAIS评分分为焦虑和信息两部分，焦虑与信息部分分别包括手术、麻醉两方面内容。

研究者于术前一日下午对患者进行术前访视，收集并记录患者信息如：年龄、既往全麻史、住院时长、血压及心率等数据，此处血压及心率作为患者血流动力学基础值。指导患者完成SAI量表和APAIS评分以及一个简短的调查问卷。

手术当日，由同一麻醉医生给予常规麻醉诱导，麻醉诱导使用咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg，诱导完成置入喉罩。麻醉维持使用瑞芬太尼和丙泊酚，维持BIS值40～60。分别在喉罩置入完成时、手术进行30 min及喉罩拔除时记录患者心率和血压作为观察值，比较高焦虑组与低焦虑组麻醉管理中血流动力学差异。麻醉管理中，患者血压高于自身基础值20%认定为高血压，使用血管活性药物，维持血压相对稳定，并记录发生高血压的患者。

2 结果

2.1 共75例患者顺利完成焦虑评分测定，完成率100%。36名患者既往有全麻史。16例患者（21%）表现出高焦虑。SAI均值为（40.72±9.99）分，APAIS均值为（12.97±3.21）分，SAI与 APAIS之间存在强相关（r=0.665，P＜0.01）。

2.2 关于患者年龄、既往有无全麻史、住院时长与STAIS评分关系结果见表1，将年龄划分为60岁及以下和60岁以上两组。年轻患者与年长患者相比SAI评分更高（P＜0.01）且年龄与SAI存在弱负相关（r=-0.311，P＜0.01），年轻患者更容易焦虑。既往无全麻史患者SAI评分高于既往有全麻史患者（P＜0.05），SAI与全麻史存在弱负相关（r=-0.239，P＜0.05），既往无全麻史患者更容易焦虑。术前住院时长一天以上患者更容易产生焦虑（P＜0.05）。

2.3 年轻患者对麻醉、手术本身的焦虑程度以及对麻醉、手术相关信息的需求均高于年长患者。对所有患者而言，对手术本身的担忧及对手术信息的需求均高于麻醉。APAIS评分详见表2。既往有无全麻史患者APAIS评分无差别（P＞0.05）。

表1 患者一般情况与SAI评分（±s）Tab 1 General information of the patients and SAI score(±s)

表1 患者一般情况与SAI评分（±s）Tab 1 General information of the patients and SAI score(±s)

一般情况 S A I/分 P年龄 ≤6 0岁 4 2.6 4±1 0.5 1 0.0 0 9＞6 0 岁 3 6.8 8±7.6 8全麻史 有全麻史 3 8.2 5±8.3 9 0.0 3 7无全麻史 4 3.0 0±1 0.8 8住院时长 1 d 3 9.0 0±8.8 9 0.0 4 8 1 d以上 4 4.3 8±1 1.3 4

2.4 高焦虑组与低焦虑组患者术前血流动力学基础值差异无统计学意义（P＞0.05）。高焦虑组患者在喉罩置入完成时的收缩压高于低焦虑组（P＜0.05）；高焦虑组患者在喉罩拔除完成时收缩压、心率均明显高于低焦虑组（P＜0.01）。两组患者麻醉管理中各时间点血压、心率均值详见表3。

表2 不同年龄的APAIS评分（±s）Tab 2 APAIS score of the patients with different ages(±s)

表2 不同年龄的APAIS评分（±s）Tab 2 APAIS score of the patients with different ages(±s)

a表示不同年龄间相比，P＜0.05，b表示手术与麻醉相比，P＜0.05

项目 A P A I S焦虑评分A P A I S信息评分年龄＜6 0岁 年龄≥6 0岁 所有患者 年龄＜6 0岁 年龄≥6 0岁 所有患者有关麻醉 3.8 8±1.1 9 3.3 2±0.9 0 a 3.6 9±1.1 3 1.8 0±0.6 4 1.4 8±0.5 9 a 1.6 9±0.6 4有关手术 4.7 8±1.5 0 3 3.7 6±1.2 0 a 4.4 4±1.4 8 b 3.4 0±1.0 9 2.5 2±0.9 2 a 3.1 1±1.1 1 b总得分 8.7 2±2.5 6 7.0 8±1.8 9 8.1 7±2.4 7 5.2 0±1.4 4 4.0 0±1.3 2 4.8 0±1.5 1

表3 高焦虑组与低焦虑组各时间点血压（mmHg）、心率（次/min）Tab 3 Theblood pressure(mmHg)and heartrate(times/min)of patients with high anxiety and low anxiety at different time points

2.5 低焦虑组患者术中出现高血压10例（17%），高焦虑组患者出现高血压8例（50%），高焦虑患者术中高血压率高于低焦虑组（P＜0.05）。

3 讨论

择期手术患者常伴有术前焦虑，其中术前高焦虑的发生率为7%～61%，主要与手术类型、麻醉方式有关，焦虑评估工具的不同也具有一定影响[9-12]。本研究使用SAI量表及APAIS评分评估乳腺癌患者术前高焦虑发生率为21%，与以往结果相一致。SAI量表是被誉为国内外评估术前焦虑状态的金标准，APAIS评分与STAI评分具有较高一致性，用于评估国人术前焦虑状态具有高度可靠性[13-14]。LICHOR等研究表明手术前一日下午患者的焦虑水平与手术当日进入手术室的焦虑水平无差别，因此本研究评估的患者焦虑水平可以认为是患者术前的焦虑水平[15]。本研究表明乳腺癌患者对手术本身的担忧及手术信息的需求均高于麻醉。因此在术前谈话以及术前访视时，着重告知患者手术相关信息可能会在一定程度上减轻术前焦虑的发生。

有研究表明，年轻患者、既往无麻醉史、住院时长较长患者更容易出现术前焦虑[9，11，16]。在本研究中，年龄、既往全麻史均与SAI评分存在负相关，住院时长一天以上患者SAI评分高于住院时长一天患者，这与以往研究结果一致。因为乳腺癌作为一种恶性肿瘤对年轻患者产生的精神压力是巨大的，对全麻的未知同样如此。住院期间护理人员的护理质量、医务人员的诊疗行为甚至其他患者的治疗结果等都可能引发患者产生术前焦虑，此时良好的医患关系显得尤为重要。因此，年龄、既往全麻史、住院时长作为乳腺癌患者术前焦虑的相关因素，可用来预测乳腺癌患者术前焦虑的发生。

有研究证实，术前焦虑可使患者麻醉管理中血流动力学紊乱。入手术室之后麻醉诱导前焦虑患者的心率和收缩压均高于基础值[12，17]；在硬膜外麻醉中高焦虑患者低血压以及心动过缓发生率均高于对照组[18]。本研究发现在麻醉诱导后喉罩置入完成时，高焦虑患者的收缩压明显高于低焦虑患者；在喉罩拔除时，高焦虑患者的收缩压和心率同样明显高于低焦虑患者，这一结果扩展了有关术前焦虑对麻醉管理中患者血流动力学影响的认识。术前焦虑对患者麻醉管理中血流动力学的影响与术前焦虑的作用机制有关。术前焦虑患者交感系统兴奋，血浆中儿茶酚胺含量升高，以去甲肾上腺素为主，循环系统处于激动状态，小动脉、小静脉张力升高[3，17-18]。在喉罩置入完成及拔除时，患者因应激反应交感神经兴奋释放儿茶酚胺增多，心输出量增加，心率加快，出现血流动力学指标升高[19]。由于高焦虑患者血浆儿茶酚胺含量高于低焦虑患者，因此高焦虑患者在喉罩置入及拔除时收缩压、心率高于低焦虑患者。本研究选择受试对象为非高血压患者，在麻醉管理中对于高血压患者而言，高度术前焦虑所造成的血流动力学变化可能更为严重，在喉罩置入及拔除等刺激性操作下可能会发生严重并发症。因此结合乳腺癌患者术前焦虑相关因素，一方面可预测术前焦虑的发生，另一方面尽可能减轻术前焦虑的发生，有利于减少麻醉管理中血流动力学紊乱造成的不良事件的发生。

乳腺癌患者术前焦虑的相关因素为年龄、既往全麻史、住院时长以及对手术的担忧，可作为术前焦虑的预测因素或减轻术前焦虑发生的着力点。全麻诱导后喉罩置入完成时，术前高焦虑患者收缩压高于低焦虑患者；喉罩拔除时，术前高焦虑患者收缩压及心率均高于低焦虑患者。乳腺癌患者术前焦虑的发生常见，而且可能会增加不良事件的发生，需引起麻醉和手术医师的重视。