前哨淋巴结阳性个数与早期乳腺癌非前哨淋巴结转移的相关性分析

王 雪，陈丽璇，孙娅惠，张 斌

（天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤一科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，乳腺癌防治教育部重点实验室，天津300060）

腋窝淋巴结状态在决定临床治疗方案和预测预后方面至关重要[1]。然而，随着外科手术技术的进步，在腋窝淋巴结临床阴性的早期乳腺癌患者中，前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy,SLNB）已经逐步取代了腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection,ALND），成为评估ALN状态的标准方法[2]。SLN的状态明显影响是否进行ALND[3-4]。

既往研究中，对SLN转移的早期乳腺癌的处理是有争议的。ACOSOGZ0011[5]试验表明，在SLN1-2个阳性的患者中，行保乳手术并联合辅助治疗的T1-2期患者，免于ALND并没有导致患者更差的生存期或局部控制。然而，没有亚组分析来进一步研究接受乳房切除术的患者是否与那些接受保乳手术的患者相比有任何差异。在中国[6]，与保乳术相比，乳房切除术占了大多数（86.2%比 6.4%），ACOSOG Z0011的结论在中国受到了限制。因此，本研究的目的是回顾性分析在SLN阳性的早期乳腺癌中，SLN阳性个数与NSLN转移之间的关系，筛选出NSLN转移风险较低的患者，使其免于ALND，避免过度治疗。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2014年1月-2017年12月就诊于天津医科大学肿瘤医院的乳腺癌患者的临床病例资料。纳入标准：（1）符合Z0011试验纳入标准的cT1-2N0浸润性导管乳腺癌；（2）行SLND并成功检出前哨淋巴结，病理证实为阳性；（3）行ALND，病理证实NLSN状态。病历资料不完整、行新辅助化疗的患者排除在外。

1.2 手术方法 患者全麻后，分别在患者乳晕下或肿瘤周围乳腺实质内注射示踪剂（亚甲蓝注射液2mL联合纳米碳混悬注射液1 mL），按摩5～10 min。自原发肿瘤部位外缘做弧形切口，潜行游离皮瓣,分离脂肪、结缔组织，寻找蓝染的淋巴管后，追踪至蓝染淋巴结，标记为SLN，取出后行术中冰冻，若诊断为阳性，则一期行ALND；若术中冰冻SLN诊断为阴性，所有组织送病理检查，石蜡病理发现转移则二期行ALND。组织病理均有由2位乳腺专科病理医师进行读片，判定是否存在淋巴结转移。

1.3 淋巴结状态评估 SLN阳性定义为术中冰冻阳性或常规切片HE染色，石蜡病理诊断为阳性。根据美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer,AJCC）第7版乳腺癌肿瘤分期标准，腋窝淋巴结转移定义为：宏转移（pN1，转移灶最大径2.0 mm），微转移（pN1mi，转移灶最大径 0.2～2.0 mm）及孤立肿瘤细胞（isolated tumor cells，ITCs）（pN0[i+]，转移灶最大径≤0.2 mm）。

1.4 受体状态 根据免疫组化（immuno-histochemistry，IHC）或荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization,FISH）检测方法确定ER、PR及HER2状态。ER及PR阳性定义为：≥1%的肿瘤细胞核着色。HER2阳性定义为：IHC（3+），即30%浸润性癌细胞呈现强且完整的细胞膜棕褐色着色。对于IHC（2+），行FISH/CISH检测。FISH结果显示HER2基因扩增（HER2/CER17信号比2.2）或CISH结果显示扩增（浸润性癌细胞平均HER2拷贝6）均为HER2阳性。

1.5 统计学处理 采用SPSS 24.0软件录入并统计分析数据。对两组间临床病理资料采用χ2检验或Fisher精确检验进行单因素分析。在单因素分析中有意义因素进行多因素Logistic回归，接收者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）用以评价各因素预测诊断结果的能力。ROC曲线下面积（area under the ROC curve，AUC）评估预测价值。AUV＞0.75，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

根据纳入和排除标准，574例SLN阳性患者中，共495例患者纳入本研究，其中174（35.2%）例患者发生NSLN转移，321（66.8%）例患者未发生NSLN转移。55例患者未行ALND，其中14例SLN为ITC，33例SLN为微转移，8例为宏转移（图1）。

图1 淋巴结状态示意图Fig 1 Schematic representation of nodal status

单因素分析结果显示（表1），SLN阳性个数≥3（P＜0.000），受体状态（P=0.007），脉管浸润（P=0.006）与NSLN转移密切相关。SLN阳性个数≥3患者中，NSLN转移的患者占70.0%；SLN阳性个数1～2患者中，NSLN转移的患者占31.0%，差异具有统计学意义（P＜0.000）。年龄（P=0.598）、月经状态（P=0.637）、组织学分级（P=0.666）、临床肿瘤大小（P=0.162）、病理肿瘤大小（P=0.138）与 NSLN 转移无关。

多因素分析结果显示（表2），受体状态、SLN阳性个数、脉管浸润是NSLN转移的独立预测因子；其中SLN阳性个数≥3是NSLN转移最重要的独立预测因子（OR=6.604，95%CI：3.451～12.638，P＜0.000），联合诊断的AUC为0.765（表3、图2）。

表1 495例患者临床病理资料Tab 1 Clinical and pathological data of 495 patients

表2 SLN阳性患者NSLN转移多因素Logistic分析Tab 2 The multivariate logistic regression model related to NSLN in patients with SLN-positive

表3 预测NSLN转移因素的AUCTab 3 The AUC for the prediction of positive-NSLN

图2 独立预测因子与联合诊断的ROC曲线Fig 2 The ROC of independent and combination factor

在同时存在不同数量的相关危险因素时，分别计算了NSLN转移的概率。无危险因素存在时，NSLN转移率为16.4%；只有一个危险因素存在时，NSLN的转移率为23.1%；同时存2个或3个危险因素时，NSLN的转移率相对较高，分别为39.1%、67.7%（图3）。

图3 存在0～3个危险因素时NSLN转移率Fig 3 NSLN metastases rates when for risk factors 0 to 3

3 讨论

术前准确评估ALN状态对优化早期乳腺癌患者的治疗方案具有重要意义[7]。在前Z0011时代，SLN阳性患者的标准治疗方案是行ALND，然而，4项随机对照试验（ACOSOG Z0011[5]、EORTC-AMAROS[8]、OTOASOR[9]、IBCSG 23-01[10]）对所有SLN转移患者均行ALND提出了质疑。尽管在研究设计和纳入标准方面存在差异，但所有4项随机试验都表明，ALND并没有显著改善总生存率。遗憾的是，4项随机试验对患者的选择有一些局限性，没有亚组分析来研究接受乳房切除术的病人是否与接受保乳手术患者相比有任何劣势。因此，这些试验的结果并不适用于所有SLN阳性的患者。这个试验的目的是为了准确地分析SLN阳性乳腺癌患者发生NSLN转移的相关危险因素，筛选出NSLN转移风险较低的患者，免于ALND。

在本研究中，174例（35.2%）早期乳腺癌患者发生NSLN转移，其结果与先前的研究结果相吻合[11-13]。本研究表明术中冷冻检测出SLN阳性个数≥3是NSLN转移的最有价值的预测因素（OR=6.604，95%CI：3.451～12.638，P＜0.000）。SLN 阳性个数 1～2 或≥3患者中，NSLN转移的患者分别为31.0%、70.0%，与Tan等[14]和Wang等[15]的文献报道一致。有研究显示，脉管浸润是NSLN转移的独立预测因素[12,14-15]。这同样符合我们的研究，脉管浸润使发生NSLN转移的风险明显增加 （OR=2.389，95%CI：1.527～3.736，P＜0.000）。有研究显示，HR+使发生 NSLN 转移的风险更高[16-17]。然而，本研究分析结果显示，以HR+/HER2-为参考，HR-/HER2+乳腺癌患者发生腋窝淋巴结转移的风险增加，而不是HR+/HER2+。预后较差的HR-/HER2-患者NSLN转移风险并未增加。类似地，Dozin等[11]和Gur等[18]的研究也同样证实HER2过表达的患者NSLN转移的可能性显著增加。众所周知SLN阳性大小对NSLN转移有重要意义，SLN转移为ITCs中，只有一小部分患者发生NSLN转移。在cN0患者中，即使免于行ALND,腋窝复发的风险依然非常低[19-20]。Sola[21]的研究表明，SLN转移为微转移时，即使接受ALND的患者在DFS或OS中没有任何显著优势。本研究中，并未发现SLN转移大小和NSLN之间的关系。

本研究的目标是准确地预测NSLN转移，以减少对SLN阳性患者的过度治疗。本研究（表1～2）中，SLN阳性个数、受体状态、脉管浸润为NSLN转移的独立预测因子，联合诊断的AUC为0.765，这表明本研究为正在考虑是否可以避免ALND的外科医生提供重要的参考价值。当存在0或1个危险因素的情况下，可以免于ALND,辅助治疗是明智的选择，而存在2个或3个以上的危险因素的情况下，NSLN转移率高于ACSOG Z0011试验中的27.3%，建议接受ALND。

正在进行的 POSNOC[22]，SENOMAC[23]，SINODAR ONE[24]和 BOOG 2013-07[25]实验试图去解决 ACOSOG Z0011未涉及的问题。POSNOC试验目前正在招募SLN阳性个数1～2个阳性的患者接受保乳术或乳房切除术，随机分配给接受辅助治疗的对照组以及接受ALND或ART的实验组。主要终点是研究免于ALND是否会从生存率和腋窝复发中获益；BOOG 2013-07试验也评估了ART的作用，主要研究终点为局部复发。SINODAR ONE和SENOMAC试验只考虑ALND与不考虑进一步手术进行比较，分别以OS和BCSS为主要研究终点

然而，目前的研究也有一些局限性。数据收集来自单一研究中心数据库，目前研究的性质是回顾性的，固然存在选择偏差。与此同时，在这项研究中，病例数有限，它需要更多的案例，并在未来进行前瞻性研究。

总之，SLN阳性个数≥3是NSLN转移最重要的预测因子，当存在2甚至3个危险因素时，NSLN转移率高于ACOSOG Z0011试验的27.3%，免于ALND应慎重考虑。